Πώς η κύρια διάγνωση καθορίζει τον αριθμό θεραπειών – Τι πρέπει να ελέγχεται στα παραπεμπτικά και ποιες εξαιρέσεις προβλέπονται

Η ορθή καταχώριση της κύριας διάγνωσης σε ένα παραπεμπτικό του ΓεΣΥ έχει καθοριστική σημασία για τον αριθμό θεραπειών που μπορεί να λάβει ένας δικαιούχος από άλλους επαγγελματίες υγείας.

Σύμφωνα με τις επίσημες οδηγίες του Οργανισμού Ασφάλισης Υγείας (ΟΑΥ), ο μέγιστος αριθμός καλυπτόμενων θεραπειών συνδέεται με την κύρια διάγνωση που καταχωρίζει ο θεράπων ιατρός και όχι με το σύνολο των διαγνώσεων που ενδέχεται να περιλαμβάνονται στο παραπεμπτικό.

Το ζήτημα αφορά τόσο τους ιατρούς που εκδίδουν παραπεμπτικά όσο και τους επαγγελματίες υγείας που καλούνται να τα εκτελέσουν.

Ο ΟΑΥ επανήλθε στο θέμα με ανακοίνωση της 5ης Οκτωβρίου 2026, η οποία απευθύνεται σε άλλους επαγγελματίες υγείας, νοσηλευτές και μαίες.

1. Τι πρέπει να κάνει ο ιατρός όταν εκδίδει παραπεμπτικό

Κατά την έκδοση παραπεμπτικού προς άλλον επαγγελματία υγείας, ο προσωπικός ή ειδικός ιατρός πρέπει να καθορίζει ποια διάγνωση αποτελεί την κύρια αιτία της παραπομπής.

Το Σύστημα Πληροφορικής του ΓεΣΥ προβλέπει υποχρεωτικό καθορισμό μίας κύριας διάγνωσης.

Ο ιατρός μπορεί να καταχωρίσει και άλλες διαγνώσεις, οι οποίες χαρακτηρίζονται ως δευτερεύουσες. Ωστόσο, αυτές δεν χρησιμοποιούνται για τον καθορισμό του μέγιστου αριθμού θεραπειών που αποδίδεται μέσω του παραπεμπτικού.

Η επιλογή της κύριας διάγνωσης πρέπει να ανταποκρίνεται στην πραγματική κλινική κατάσταση και στον λόγο για τον οποίο παραπέμπεται ο ασθενής.

2. Πώς επηρεάζεται ο αριθμός θεραπειών

Από την 1η Σεπτεμβρίου 2024, σύμφωνα με σχετική εγκύκλιο του ΟΑΥ, ο μέγιστος αριθμός θεραπειών που μπορεί να λάβει ο δικαιούχος από άλλον επαγγελματία υγείας ή νοσηλευτή καθορίζεται βάσει της κύριας διάγνωσης του παραπεμπτικού.

Αυτό σημαίνει ότι η καταχώριση περισσότερων διαγνώσεων δεν συνεπάγεται αυτομάτως αύξηση των διαθέσιμων θεραπειών.

Για παράδειγμα, εάν ένας ασθενής αντιμετωπίζει περισσότερα από ένα προβλήματα υγείας, η καταγραφή τους ως δευτερευουσών διαγνώσεων δεν οδηγεί από μόνη της στην προσθήκη των θεραπειών που ενδεχομένως αντιστοιχούν σε κάθε πάθηση.

Ο αριθμός που καλύπτει το ΓεΣΥ προκύπτει από τους ισχύοντες κανόνες και καταλόγους της συγκεκριμένης επαγγελματικής κατηγορίας.

3. Τι πρέπει να ελέγχει ο επαγγελματίας υγείας

Πριν από την έναρξη ή τη συνέχιση της παροχής υπηρεσιών, ο επαγγελματίας υγείας χρειάζεται να ελέγχει ότι:

• Το παραπεμπτικό αφορά την κατάλληλη επαγγελματική υπηρεσία.
• Η κύρια διάγνωση είναι καταχωρισμένη.
• Η συγκεκριμένη διάγνωση περιλαμβάνεται στους επιτρεπόμενους καταλόγους για την υπηρεσία.
• Ο αριθμός διαθέσιμων θεραπειών ανταποκρίνεται στους κανόνες του ΓεΣΥ.
• Δεν πρόκειται για περίπτωση που διέπεται από ειδική έγκριση ή μητρώο ασθενών.

Οι κατάλογοι διαγνώσεων και δραστηριοτήτων δημοσιεύονται χωριστά για κάθε επαγγελματική κατηγορία στην ιστοσελίδα του ΓεΣΥ.

4. Τι συμβαίνει όταν η διάγνωση δεν περιλαμβάνεται στον κατάλογο

Σύμφωνα με τις οδηγίες που εφαρμόζονται από τον Απρίλιο του 2024, παραπεμπτικό προς άλλον επαγγελματία υγείας δεν μπορεί να εκδοθεί όταν η κύρια διάγνωση δεν περιλαμβάνεται στον αντίστοιχο κατάλογο επιτρεπόμενων διαγνώσεων.

Η πρόνοια αφορά και τα μακροχρόνια παραπεμπτικά.

Συνεπώς, πριν από την έκδοση του παραπεμπτικού, ο ιατρός χρειάζεται να ελέγχει ότι η κλινικά κατάλληλη κύρια διάγνωση επιτρέπει την παραπομπή στη συγκεκριμένη υπηρεσία.

Δεν αποτελεί ορθή πρακτική η επιλογή διαφορετικής διάγνωσης αποκλειστικά για να εξασφαλιστεί μεγαλύτερος αριθμός θεραπειών.

5. Ποιες περιπτώσεις εξαιρούνται από τον γενικό κανόνα

Ο ΟΑΥ έχει διευκρινίσει ότι ο κανόνας απόδοσης αριθμού θεραπειών βάσει της κύριας διάγνωσης δεν εφαρμόζεται με τον ίδιο τρόπο σε όλες τις περιπτώσεις.

Συγκεκριμένα, εξαιρούνται οι δικαιούχοι που είναι εγγεγραμμένοι στο μητρώο νευρολογικών ασθενών για φυσιοθεραπεία, καθώς και περιπτώσεις στις οποίες έχει προηγηθεί υποβολή και έγκριση αιτήματος για πρόσθετες θεραπείες.

Σε αυτές τις περιπτώσεις, ο αριθμός των θεραπειών καθορίζεται από την εγγραφή στο σχετικό μητρώο ή από την έγκριση του αιτήματος.

Επομένως, πριν από την εφαρμογή του γενικού κανόνα, πρέπει να εξετάζεται εάν ο δικαιούχος υπάγεται σε ειδική διαδικασία.

6. Τι γίνεται όταν χρειάζονται περισσότερες θεραπείες

Όταν οι ανάγκες ενός ασθενούς υπερβαίνουν τον προβλεπόμενο αριθμό θεραπειών, ο επαγγελματίας υγείας πρέπει να ελέγχει εάν η συγκεκριμένη υπηρεσία προβλέπει διαδικασία υποβολής αιτήματος για πρόσθετες συνεδρίες.

Ο ΟΑΥ διαθέτει ξεχωριστές διαδικασίες και έντυπα για διάφορες επαγγελματικές κατηγορίες, με διαφορετικές προϋποθέσεις και απαιτήσεις τεκμηρίωσης.

Η ύπαρξη τέτοιας διαδικασίας δεν σημαίνει αυτόματη έγκριση επιπλέον θεραπειών.

Οι πάροχοι πρέπει να χρησιμοποιούν το ισχύον έντυπο της ειδικότητάς τους και να ακολουθούν τις οδηγίες που συνοδεύουν την υποβολή του αιτήματος.

7. Πού βρίσκονται οι επίσημοι κατάλογοι

Οι επαγγελματίες υγείας μπορούν να ανατρέχουν στην ιστοσελίδα του ΓεΣΥ, στην ενότητα «Κατάλογοι Δραστηριοτήτων, Διαγνώσεων και Ειδικοτήτων».

Εκεί δημοσιεύονται ξεχωριστοί κατάλογοι για φυσιοθεραπεία, εργοθεραπεία, λογοπαθολογία, κλινική ψυχολογία, κλινική διαιτολογία, νοσηλευτική, μαιευτική και άλλες υπηρεσίες.

Οι κατάλογοι αυτοί αποτελούν το σημείο αναφοράς για τον έλεγχο των επιτρεπόμενων διαγνώσεων και των δραστηριοτήτων που καλύπτονται από το ΓεΣΥ.

Τι πρέπει να συγκρατήσουν οι πάροχοι: Η κύρια διάγνωση δεν αποτελεί απλώς μια τυπική καταχώριση. Συνδέεται με την επιλεξιμότητα του παραπεμπτικού και τον αριθμό θεραπειών που μπορεί να καλυφθεί. Η ορθή κλινική τεκμηρίωση, ο έλεγχος των ισχυόντων καταλόγων και η αναγνώριση των ειδικών εξαιρέσεων είναι βασικά στοιχεία για τη σωστή εφαρμογή της διαδικασίας.