Με αφορμή την πρόσφατη διαφωνία στη ραδιοφωνική εκπομπή του Active μεταξύ του διευθυντή της παιδιατρικής κλινικής του Μακαρείου και της κυρίας Σιδερά εκπροσώπου της ομάδας πρωτοβουλίας «Μαζί με το παιδί μας» την οποία άκουσα με μεγάλη προσοχή θα μου επιτρέψετε να προσθέσω κάποια πράγματα που νομίζω έχουν ενδιαφέρον.
ΤΟ ΕΥΡΩΠΑΪΚΟ ΝΟΜΙΚΟ ΚΑΙ ΒΙΟΗΘΙΚΟ ΠΛΑΙΣΙΟ
Η συγκατάθεση διά αντιπροσώπου αποτελεί ιδιαιτερότητα της παιδιατρικής και βασίζεται σε δύο πυλώνες. Πρώτον ότι η γνώμη των παιδιών κάτω από μια ηλικία δεν έχει σημαντική νομική βαρύτητα λόγω ανεπαρκούς αντίληψης της κατάστασης. Δεύτερον οι γονείς ως νόμιμοι κηδεμόνες οφείλουν να λαμβάνουν αυτές τις αποφάσεις εκ μέρους των παιδιών διότι ο νομοθέτης θεωρεί ότι ενεργούν κατά βάση με γνώμονα το καλώς νοούμενο συμφέρον του παιδιού. Για να φέρω ένα απλό παράδειγμα ένα παιδί 7 ετών με πνευμονία το οποίο χρειάζεται ενδοφλέβια αντιβίωση προφανώς θα αρνηθεί γιατί εστιάζει την προσοχή του στον πόνο του φλεβοκαθετήρα οπότε ο γονιός “παρακάμπτει” την άρνηση του παιδιού γιατί αντιλαμβάνεται τη σοβαρότητα της κατάστασης. Η συγκατάθεση είναι εκ των ων ουκ άνευ για οποιαδήποτε ιατρική πράξη διότι εκφράζει τον σεβασμό προ το θεμελιώδες δικαίωμα της αυτονομίας και της αυτοδιάθεσης του ατόμου. Και πάλι αποτελεί ιδιαιτερότητα της παιδιατρικής το σπάνιο φαινόμενο όπου οι αποφάσεις των γονέων βάζουν σε άμεσο και σοβαρό κίνδυνο ένα παιδί, να απαιτείται εισαγγελική παρέμβαση για παράκαμψη της γονεϊκής συγκατάθεσης. Εν προκειμένω χρειάζεται να μπορείς να αποδείξεις τον άμεσο και σοβαρό κίνδυνο και να θυμήσω ότι περιπτώσεις όπως η άρνηση εμβολιασμού αν και θεωρείται σαν μια πράξη που βάζει σε κίνδυνο την υγεία του παιδιού, προς το παρόν τουλάχιστον, δεν θεωρείται από τον νομοθέτη ότι ξεπερνά εκείνα τα λεπτά όρια ώστε να δικαιολογήσει την παρέμβαση της πολιτείας. Επομένως η άποψη του γονέα σε αυτές τις περιπτώσεις γίνεται αποδεκτή ως ένδειξη σεβασμού στο δικάιωμα της αυτονομίας. Η διαφωνία μεταξύ ιατρού και κηδεμόνα για τον τρόπο αντιμετώπισης μιας κατάστασης πολλές φορές επιλύεται με καλή επικοινωνία. Στις ακραίες περιπτώσεις όπου οι γονείς επιμένουν παρά τις συστάσεις του ιατρού πρέπει να γίνεται σεβαστό εφ όσον δεν διατρέχει σοβαρό κίνδυντο το παιδί και αντίστοιχα οφείλουν και οι γονέις να παίρνουν το μερίδιο της ευθύνης που τους αναλογεί.
Η συγκατάθεση διά αντιπροσώπου αποτελεί ιδιαιτερότητα της παιδιατρικής και βασίζεται σε δύο πυλώνες. Πρώτον ότι η γνώμη των παιδιών κάτω από μια ηλικία δεν έχει σημαντική νομική βαρύτητα λόγω ανεπαρκούς αντίληψης της κατάστασης. Δεύτερον οι γονείς ως νόμιμοι κηδεμόνες οφείλουν να λαμβάνουν αυτές τις αποφάσεις εκ μέρους των παιδιών διότι ο νομοθέτης θεωρεί ότι ενεργούν κατά βάση με γνώμονα το καλώς νοούμενο συμφέρον του παιδιού. Για να φέρω ένα απλό παράδειγμα ένα παιδί 7 ετών με πνευμονία το οποίο χρειάζεται ενδοφλέβια αντιβίωση προφανώς θα αρνηθεί γιατί εστιάζει την προσοχή του στον πόνο του φλεβοκαθετήρα οπότε ο γονιός “παρακάμπτει” την άρνηση του παιδιού γιατί αντιλαμβάνεται τη σοβαρότητα της κατάστασης. Η συγκατάθεση είναι εκ των ων ουκ άνευ για οποιαδήποτε ιατρική πράξη διότι εκφράζει τον σεβασμό προ το θεμελιώδες δικαίωμα της αυτονομίας και της αυτοδιάθεσης του ατόμου. Και πάλι αποτελεί ιδιαιτερότητα της παιδιατρικής το σπάνιο φαινόμενο όπου οι αποφάσεις των γονέων βάζουν σε άμεσο και σοβαρό κίνδυνο ένα παιδί, να απαιτείται εισαγγελική παρέμβαση για παράκαμψη της γονεϊκής συγκατάθεσης. Εν προκειμένω χρειάζεται να μπορείς να αποδείξεις τον άμεσο και σοβαρό κίνδυνο και να θυμήσω ότι περιπτώσεις όπως η άρνηση εμβολιασμού αν και θεωρείται σαν μια πράξη που βάζει σε κίνδυνο την υγεία του παιδιού, προς το παρόν τουλάχιστον, δεν θεωρείται από τον νομοθέτη ότι ξεπερνά εκείνα τα λεπτά όρια ώστε να δικαιολογήσει την παρέμβαση της πολιτείας. Επομένως η άποψη του γονέα σε αυτές τις περιπτώσεις γίνεται αποδεκτή ως ένδειξη σεβασμού στο δικάιωμα της αυτονομίας. Η διαφωνία μεταξύ ιατρού και κηδεμόνα για τον τρόπο αντιμετώπισης μιας κατάστασης πολλές φορές επιλύεται με καλή επικοινωνία. Στις ακραίες περιπτώσεις όπου οι γονείς επιμένουν παρά τις συστάσεις του ιατρού πρέπει να γίνεται σεβαστό εφ όσον δεν διατρέχει σοβαρό κίνδυντο το παιδί και αντίστοιχα οφείλουν και οι γονέις να παίρνουν το μερίδιο της ευθύνης που τους αναλογεί.
ΤΙ ΛΕΕΙ Η ΤΕΚΜΗΡΙΩΜΕΝΗ ΙΑΤΡΙΚΗ
Υπάρχει ένας σημαντικός αριθμός δημοσιευμένων επιστημονικών άρθρων τα οποία μπορεί κανείς εύκολα να βρεί στο διαδίκτυο σχετικά με την παρουσία γονέων σε απλές ιατρικές επεμβατικές διαδικασίες. Είναι εξαιρετικά ενδιαφέρον ότι όλα σχεδόν καταλήγουν στα εξής συμπέρασματα: 1. Η παρουσία των γονέων δεν αυξάνει σημαντικά τα ποσοστά αποτυχίας. 2. Η παρουσία των γονέων μειώνει σημαντικά τις ψυχολογικές επιπτώσεις στο παιδί όσον αφορά το αίσθημα πανικού και τρόμου. 3. Η συμβολή του γονέα στην ακινητοποίηση του παιδιού με χρήση συγκεκριμένων μεθόδων (π.χ. το παιδί καθιστό στα γόνατα του γονέα) αυξάνει τα ποσοστά επιτυχίας καθώς οδηγεί σε καλύτερη συνεργασία του παιδιού. 4. Οι γονείς δεν αξιολογούν την εμπειρία ως αρνητική.
Πέραν του ότι αποτελεί παγιωμένη πρακτική στο Ην. Βασίλειο και εξ όσων γνωρίζω και στην υπόλοιπη Ευρώπη (ας με διορθώσουν συνάδελφοι που έχουν εργαστεί σε άλλες Ευρωπαϊκές χώρες) θα μπορούσα εδώ να καταθέσω και αρκετά προσωπικά παραδείγματα όπου η χρήση του γονέα για ακινητοποίηση σε συνδυασμό με αναισθητική κρέμα στο χέρι και ένα καρτούν να παίζει στο κινητό για διάσπαση της προσοχής, κάνουν θαύματα σε σημείο που νήπια όχι απλά δεν κλαίνε αλλά ούτε καν έχουν καταλάβει τι έγινε. Επίσης απειροελάχιστες έως καθόλου είναι οι περιπτώσεις όπου οι γονείς προτιμούν να μην είναι παρόντες.
Υπάρχει ένας σημαντικός αριθμός δημοσιευμένων επιστημονικών άρθρων τα οποία μπορεί κανείς εύκολα να βρεί στο διαδίκτυο σχετικά με την παρουσία γονέων σε απλές ιατρικές επεμβατικές διαδικασίες. Είναι εξαιρετικά ενδιαφέρον ότι όλα σχεδόν καταλήγουν στα εξής συμπέρασματα: 1. Η παρουσία των γονέων δεν αυξάνει σημαντικά τα ποσοστά αποτυχίας. 2. Η παρουσία των γονέων μειώνει σημαντικά τις ψυχολογικές επιπτώσεις στο παιδί όσον αφορά το αίσθημα πανικού και τρόμου. 3. Η συμβολή του γονέα στην ακινητοποίηση του παιδιού με χρήση συγκεκριμένων μεθόδων (π.χ. το παιδί καθιστό στα γόνατα του γονέα) αυξάνει τα ποσοστά επιτυχίας καθώς οδηγεί σε καλύτερη συνεργασία του παιδιού. 4. Οι γονείς δεν αξιολογούν την εμπειρία ως αρνητική.
Πέραν του ότι αποτελεί παγιωμένη πρακτική στο Ην. Βασίλειο και εξ όσων γνωρίζω και στην υπόλοιπη Ευρώπη (ας με διορθώσουν συνάδελφοι που έχουν εργαστεί σε άλλες Ευρωπαϊκές χώρες) θα μπορούσα εδώ να καταθέσω και αρκετά προσωπικά παραδείγματα όπου η χρήση του γονέα για ακινητοποίηση σε συνδυασμό με αναισθητική κρέμα στο χέρι και ένα καρτούν να παίζει στο κινητό για διάσπαση της προσοχής, κάνουν θαύματα σε σημείο που νήπια όχι απλά δεν κλαίνε αλλά ούτε καν έχουν καταλάβει τι έγινε. Επίσης απειροελάχιστες έως καθόλου είναι οι περιπτώσεις όπου οι γονείς προτιμούν να μην είναι παρόντες.
ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΣΗΜΑΝΤΙΚΕΣ
Χωρίς να θέλω να επικαλύψω το γνωστικό αντικείμενο των παιδοψυχολόγων θα μπορούσε να το δει κανείς πολύ απλά από την οπτική γωνία ενός τετράχρονου. Φανταστείτε λοιπόν ένα νήπιο που έχει επαρκή αντίληψη για το τι συμβαίνει, να το χωρίζεις από τη μητέρα και κάποιοι άγνωστοι (τα παιδιά δυστυχώς δεν τα ενδιαφέρει αν έχεις καλές προθέσεις ή όχι) το ακινητοποιούν σε ένα κρεβάτι για σκοπούς αιμοληψίας. Προφανώς και δεν υπαινίσσομαι ότι οι χειρισμοί είναι βίαιοι ή ότι δεν γίνεται κάθε δυνατή προσπάθεια προς κατευνασμό των παιδιών αλλά πόσο αποτελεσματικοί μπορεί να είναι στην τελική χωρίς τα μοναδικά άτομα που το νήπιο εμπιστεύεται; Αν και αυτό δεν οδηγεί σε μακροχρόνια μετατραυματικά σύνδρομα νομίζω ο οποιοσδήποτε λογικός άνθρωπος θα προτιμούσε να το αποφύγει αν υπήρχε μια λιγότερο τραυματική εναλλακτική επιλογή. Η ταπεινή μου άποψη είναι πως αυτές οι μέθοδοι είναι παρωχημένες και οφείλουμε να συμβάλουμε όλοι ώστε να εξαλειφθούν σιγά-σιγά προς όφελος των μικρών ασθενών. Καλό θα ήταν επίσης να δημοσιευτεί ή να αναρτηθεί στο διαδίκτυο το πρωτόκολλο το οποίο από ό,τι αντιλαμβάνομαι έχει εγκριθεί από την αρμόδια επιτροπή της Βουλής, προς ενημέρωση τόσο των γονέων όσο και της παιδιατρικής κοινότητας.
Χωρίς να θέλω να επικαλύψω το γνωστικό αντικείμενο των παιδοψυχολόγων θα μπορούσε να το δει κανείς πολύ απλά από την οπτική γωνία ενός τετράχρονου. Φανταστείτε λοιπόν ένα νήπιο που έχει επαρκή αντίληψη για το τι συμβαίνει, να το χωρίζεις από τη μητέρα και κάποιοι άγνωστοι (τα παιδιά δυστυχώς δεν τα ενδιαφέρει αν έχεις καλές προθέσεις ή όχι) το ακινητοποιούν σε ένα κρεβάτι για σκοπούς αιμοληψίας. Προφανώς και δεν υπαινίσσομαι ότι οι χειρισμοί είναι βίαιοι ή ότι δεν γίνεται κάθε δυνατή προσπάθεια προς κατευνασμό των παιδιών αλλά πόσο αποτελεσματικοί μπορεί να είναι στην τελική χωρίς τα μοναδικά άτομα που το νήπιο εμπιστεύεται; Αν και αυτό δεν οδηγεί σε μακροχρόνια μετατραυματικά σύνδρομα νομίζω ο οποιοσδήποτε λογικός άνθρωπος θα προτιμούσε να το αποφύγει αν υπήρχε μια λιγότερο τραυματική εναλλακτική επιλογή. Η ταπεινή μου άποψη είναι πως αυτές οι μέθοδοι είναι παρωχημένες και οφείλουμε να συμβάλουμε όλοι ώστε να εξαλειφθούν σιγά-σιγά προς όφελος των μικρών ασθενών. Καλό θα ήταν επίσης να δημοσιευτεί ή να αναρτηθεί στο διαδίκτυο το πρωτόκολλο το οποίο από ό,τι αντιλαμβάνομαι έχει εγκριθεί από την αρμόδια επιτροπή της Βουλής, προς ενημέρωση τόσο των γονέων όσο και της παιδιατρικής κοινότητας.
* Παιδίατρος.
