Πώς ελέγχουν οι πάροχοι τις απαιτήσεις και τις πληρωμές τους – Τι σημαίνουν οι ενδείξεις και πότε χρειάζεται παρέμβαση

Η υποβολή μιας απαίτησης αποζημίωσης στο ΓεΣΥ δεν σημαίνει ότι η πληρωμή έχει εγκριθεί ή ολοκληρωθεί. Κάθε απαίτηση μπορεί να περάσει από διαφορετικά στάδια επεξεργασίας, τα οποία εμφανίζονται στην Πύλη Παροχέων του Συστήματος.

Για τους συμβεβλημένους επαγγελματίες υγείας, η σωστή κατανόηση αυτών των ενδείξεων είναι σημαντική, ώστε να γνωρίζουν πότε μια απαίτηση βρίσκεται υπό επεξεργασία, πότε χρειάζεται δική τους ενέργεια και πότε έχει συμπεριληφθεί σε κύκλο πληρωμών.

Ο Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας (ΟΑΥ) έχει εκδώσει ειδική ανακοίνωση με επεξηγήσεις για τις καταστάσεις απαιτήσεων στην Πύλη Παροχέων.

1. Πού ελέγχεται η κατάσταση μιας απαίτησης

Ο συμβεβλημένος πάροχος συνδέεται στην Πύλη Παροχέων του ΓεΣΥ και μεταβαίνει στην ενότητα «Απαιτήσεις Αποζημίωσης».

Από εκεί μπορεί να παρακολουθεί τις απαιτήσεις που έχουν δημιουργηθεί ή υποβληθεί και την κατάσταση στην οποία βρίσκονται.

Πρόσβαση στις σχετικές λειτουργίες μπορούν να έχουν, ανάλογα με τα δικαιώματα που τους έχουν παραχωρηθεί, ο ίδιος ο πάροχος και εξουσιοδοτημένα πρόσωπα που διαχειρίζονται τον λογαριασμό του.

2. Τι σημαίνει «Πρόχειρη» (Draft)

Η ένδειξη «Πρόχειρη» σημαίνει ότι η απαίτηση έχει δημιουργηθεί και αποθηκευτεί, αλλά δεν έχει υποβληθεί οριστικά.

Ο ΟΑΥ προειδοποιεί ότι κάθε κατηγορία υπηρεσιών διαθέτει καθορισμένα χρονικά όρια υποβολής απαιτήσεων.

Εάν η προθεσμία παρέλθει ενώ η απαίτηση παραμένει σε πρόχειρη μορφή, ενδέχεται να μην είναι πλέον δυνατή η υποβολή της.

Για τον λόγο αυτό, οι πάροχοι πρέπει να ελέγχουν τακτικά εάν υπάρχουν απαιτήσεις που έχουν παραμείνει αποθηκευμένες χωρίς να έχουν υποβληθεί.

3. Τι σημαίνει «Υποβλήθηκε» (Submitted)

Η ένδειξη αυτή επιβεβαιώνει ότι η απαίτηση έχει υποβληθεί στον ΟΑΥ.

Δεν σημαίνει ότι έχει ήδη εγκριθεί ή πληρωθεί.

Σύμφωνα με την ανακοίνωση του Οργανισμού, μια απαίτηση μπορεί να παραμείνει σε αυτή την κατάσταση μέχρι τον επόμενο κύκλο πληρωμών, εφόσον δεν επιλεγεί στο μεταξύ για εξέταση.

Εάν επιλεγεί για έλεγχο, η κατάστασή της αλλάζει σε «Υπό εξέταση».

4. Τι σημαίνει «Υπό εξέταση» (Under review)

Η συγκεκριμένη ένδειξη σημαίνει ότι η απαίτηση εξετάζεται από τον ΟΑΥ.

Μετά την ολοκλήρωση του ελέγχου, μπορεί να εγκριθεί ή να απορριφθεί, ανάλογα με τα αποτελέσματα της εξέτασης.

Ο πάροχος πρέπει να παρακολουθεί την κατάσταση και τις σχετικές ειδοποιήσεις που λαμβάνει μέσω της Πύλης Παροχέων.

5. Τι σημαίνει «Εκκρεμεί προσαρμογή» (Pending adjustment)

Πρόκειται για κατάσταση που απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή.

Σημαίνει ότι έχει ξεκινήσει διαδικασία προσαρμογής της απαίτησης, είτε από τον ΟΑΥ είτε έπειτα από αίτημα του παρόχου που έγινε αποδεκτό.

Στο στάδιο αυτό, η απαίτηση χρειάζεται επεξεργασία και νέα υποβολή.

Σύμφωνα με την επίσημη ανακοίνωση του ΟΑΥ της 21ης Ιανουαρίου 2021, η απαίτηση μπορεί να επανυποβληθεί μόνο εντός 14 ημερών από την ημερομηνία ειδοποίησης του παρόχου για την έναρξη της προσαρμογής ή την αποδοχή του σχετικού αιτήματος.

Μετά την επανυποβολή, η κατάσταση αλλάζει σε «Υποβλήθηκε».

Επειδή η προθεσμία αυτή προέρχεται από ανακοίνωση του 2021, οι πάροχοι πρέπει να επιβεβαιώνουν ότι εξακολουθεί να εφαρμόζεται πριν από οποιαδήποτε ενέργεια.

6. Τι σημαίνει «Απορρίφθηκε» (Rejected)

Η ένδειξη «Απορρίφθηκε» σημαίνει ότι ο ΟΑΥ εξέτασε την απαίτηση και αποφάσισε την απόρριψή της.

Σύμφωνα με τις οδηγίες, ο πάροχος ενημερώνεται με σχετική ειδοποίηση μέσω της Πύλης Παροχέων.

Σε αυτή την περίπτωση, πρέπει να εξετάζει το περιεχόμενο της ειδοποίησης και τους λόγους απόρριψης.

Η δυνατότητα διόρθωσης, προσαρμογής ή αμφισβήτησης της απόφασης εξαρτάται από την κατηγορία της υπηρεσίας και τους σχετικούς όρους που τη διέπουν.

Δεν πρέπει να θεωρείται ότι κάθε απορριφθείσα απαίτηση μπορεί να επανυποβληθεί απλώς με τη δημιουργία νέας καταχώρισης.

7. Τι σημαίνει «Εγκεκριμένο» (Approved)

Η ένδειξη αυτή σημαίνει ότι η απαίτηση εξετάστηκε και εγκρίθηκε από τον ΟΑΥ.

Ωστόσο, η έγκριση δεν σημαίνει ότι το ποσό έχει ήδη καταβληθεί.

Σύμφωνα με την ανακοίνωση του Οργανισμού, η εγκεκριμένη απαίτηση προωθείται για πληρωμή στον επόμενο κύκλο πληρωμών.

8. Τι σημαίνει «Αναφερόμενη για πληρωμή» (Reported for payment)

Η συγκεκριμένη κατάσταση σημαίνει ότι η απαίτηση έχει συμπεριληφθεί στον τρέχοντα κύκλο πληρωμών.

Η διαδικασία πληρωμής βρίσκεται σε εξέλιξη, αλλά δεν έχει ακόμη ολοκληρωθεί.

Με την ολοκλήρωσή της, η κατάσταση ενημερώνεται σε «Πληρώθηκε».

9. Τι σημαίνει «Πληρώθηκε» (Paid)

Πρόκειται για την τελική ένδειξη, η οποία επιβεβαιώνει ότι η απαίτηση έχει πληρωθεί.

Οι πάροχοι μπορούν να χρησιμοποιούν την κατάσταση αυτή για να διακρίνουν τις ολοκληρωμένες πληρωμές από τις απαιτήσεις που έχουν εγκριθεί αλλά παραμένουν σε αναμονή εκτέλεσης.

Τι πρέπει να ελέγχουν συστηματικά οι πάροχοι

Ο ΟΑΥ έχει επισημάνει ότι η Πύλη Παροχέων χρησιμοποιείται τόσο για την υποβολή απαιτήσεων όσο και για την παρακολούθηση της επεξεργασίας τους.

Οι επαγγελματίες υγείας είναι χρήσιμο να ελέγχουν συστηματικά:

• Εάν υπάρχουν απαιτήσεις σε κατάσταση «Πρόχειρη», οι οποίες δεν έχουν υποβληθεί.
• Εάν κάποια απαίτηση βρίσκεται σε κατάσταση «Εκκρεμεί προσαρμογή» και απαιτεί νέα ενέργεια.
• Εάν έχουν ληφθεί ειδοποιήσεις για απορρίψεις.
• Εάν εγκεκριμένες απαιτήσεις έχουν συμπεριληφθεί σε κύκλο πληρωμών.
• Εάν η τελική κατάσταση έχει μετατραπεί σε «Πληρώθηκε».

Ιδιαίτερη σημασία έχει η παρακολούθηση των ειδοποιήσεων, καθώς ορισμένες διαδικασίες συνοδεύονται από συγκεκριμένες προθεσμίες.

Μπορεί μια πληρωμένη απαίτηση να ελεγχθεί εκ των υστέρων;

Ναι. Ο ΟΑΥ προβλέπει μηχανισμούς ελέγχου απαιτήσεων ακόμη και μετά την αρχική έγκριση ή πληρωμή τους, σύμφωνα με τους όρους που διέπουν κάθε κατηγορία παρόχου.

Αυτό σημαίνει ότι η πληρωμή δεν αποκλείει μεταγενέστερο έλεγχο της ορθότητας των στοιχείων και της συμμόρφωσης με τις ισχύουσες διαδικασίες.

Οι πάροχοι οφείλουν επομένως να διατηρούν την απαιτούμενη τεκμηρίωση για τις υπηρεσίες που καταχωρίζουν προς αποζημίωση.

Τι πρέπει να συγκρατήσουν οι επαγγελματίες υγείας: Η ένδειξη «Υποβλήθηκε» δεν σημαίνει «Εγκρίθηκε», η ένδειξη «Εγκρίθηκε» δεν σημαίνει «Πληρώθηκε», ενώ η κατάσταση «Εκκρεμεί προσαρμογή» μπορεί να απαιτεί άμεση ενέργεια εντός συγκεκριμένης προθεσμίας. Ο συστηματικός έλεγχος της Πύλης Παροχέων είναι απαραίτητος για την παρακολούθηση των απαιτήσεων.