Λάθος διάγνωση ή παραπεμπτικό; Τι πρέπει να κάνει ο επαγγελματίας υγείας

Ένα λάθος στον κωδικό διάγνωσης ενός παραπεμπτικού μπορεί να επηρεάσει την κάλυψη της θεραπείας από το ΓεΣΥ, ακόμη και όταν το παραπεμπτικό έχει εκδοθεί κανονικά από ιατρό.

Ο Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας (ΟΑΥ) έχει εκδώσει ειδικές οδηγίες προς τους παρόχους οι οποίες προβλέπουν διαφορετικές ενέργειες ανάλογα με το στάδιο στο οποίο εντοπίζεται το πρόβλημα.

1. Ο ιατρός εντοπίζει το λάθος αμέσως μετά την έκδοση

Όταν ο ιατρός διαπιστώσει ότι καταχώρισε εκ παραδρομής μη καλυπτόμενη διάγνωση, ο ΟΑΥ τον καλεί να προχωρήσει άμεσα στην ακύρωση του παραπεμπτικού.

Η ακύρωση είναι σημαντική, καθώς η ύπαρξη ηλεκτρονικού παραπεμπτικού δεν σημαίνει αυτομάτως ότι η υπηρεσία καλύπτεται από το ΓεΣΥ.

Ο ιατρός πρέπει να ελέγχει τον κατάλογο διαγνώσεων που αντιστοιχεί στην υπηρεσία προς την οποία παραπέμπει τον ασθενή.

2. Ο επαγγελματίας υγείας εντοπίζει το πρόβλημα πριν από τη θεραπεία

Εάν ο ασθενής προσκομίσει παραπεμπτικό με διάγνωση που δεν περιλαμβάνεται στον κατάλογο καλυπτόμενων διαγνώσεων της συγκεκριμένης ειδικότητας, ο επαγγελματίας πρέπει να τον ενημερώσει ότι η υπηρεσία δεν καλύπτεται με βάση το συγκεκριμένο παραπεμπτικό.

Στη συνέχεια πρέπει να ενημερωθεί ο παραπέμπων ιατρός, ώστε να ακυρώσει το λανθασμένο παραπεμπτικό.

Η διαδικασία αυτή περιγράφεται ρητά στις οδηγίες του ΟΑΥ για φυσιοθεραπευτές και κλινικούς διαιτολόγους.

Η έκδοση νέου παραπεμπτικού πρέπει να στηρίζεται στην πραγματική κλινική διάγνωση και όχι σε αυθαίρετη αλλαγή κωδικού με σκοπό την εξασφάλιση αποζημίωσης.

3. Έχει ήδη δημιουργηθεί επίσκεψη στο σύστημα

Εάν ο επαγγελματίας έχει δημιουργήσει επίσκεψη για τον ασθενή και στη συνέχεια διαπιστώσει ότι η διάγνωση του παραπεμπτικού δεν καλύπτεται, οι οδηγίες του ΟΑΥ για φυσιοθεραπεία και κλινική διαιτολογία προβλέπουν τη διαγραφή της επίσκεψης που δημιουργήθηκε.

Ο ΟΑΥ συστήνει ο σχετικός έλεγχος να γίνεται, όπου είναι εφικτό, πριν από το ραντεβού, ώστε να αποφεύγεται η άσκοπη ταλαιπωρία του ασθενούς και του επαγγελματία.

4. Το παραπεμπτικό έχει ήδη χρησιμοποιηθεί

Η κατάσταση είναι διαφορετική όταν το παραπεμπτικό έχει χρησιμοποιηθεί εν μέρει.

Στις οδηγίες προς φυσιοθεραπευτές και κλινικούς διαιτολόγους, ο ΟΑΥ αναφέρει ότι, όταν έχει ήδη παρασχεθεί υπηρεσία με μη καλυπτόμενη διάγνωση, ο πάροχος πρέπει να επικοινωνήσει με τον Οργανισμό για τη διαγραφή του παραπεμπτικού.

Εάν έχει υποβληθεί και απαίτηση αποζημίωσης, απαιτείται ξεχωριστή ενέργεια για τη διόρθωση της καταχώρισης.

5. Έχει υποβληθεί λανθασμένη απαίτηση αποζημίωσης

Όταν έχει υποβληθεί απαίτηση για υπηρεσία με μη καλυπτόμενη διάγνωση, οι σχετικές οδηγίες προβλέπουν την υποβολή αιτήματος αναπροσαρμογής μέσω της Πύλης Παροχέων.

Στο πεδίο αιτιολόγησης ο πάροχος πρέπει να εξηγεί γιατί ζητεί την ακύρωση της απαίτησης.

Ο ΟΑΥ αναφέρει ως ενδεικτική αιτιολογία την ακύρωση λόγω μη καλυπτόμενης διάγνωσης.

Το αίτημα εξετάζεται από τον Οργανισμό. Εφόσον εγκριθεί, ο πάροχος ενημερώνεται μέσω της Πύλης Παροχέων και ο ΟΑΥ προχωρεί παράλληλα στην ακύρωση του σχετικού παραπεμπτικού.

Η υποβολή αιτήματος αναπροσαρμογής δεν σημαίνει ότι η λανθασμένη απαίτηση έχει ήδη ακυρωθεί.

6. Μπορεί ο ιατρός να ακυρώσει παραπεμπτικό μετά το κλείσιμο της επίσκεψης;

Ναι, σύμφωνα με τις επίσημες διευκρινίσεις του ΟΑΥ προς λογοπαθολόγους και κλινικούς ψυχολόγους.

Ο παραπέμπων ιατρός μπορεί να ακυρώσει παραπεμπτικό που ο ίδιος εξέδωσε και εξακολουθεί να βρίσκεται σε ισχύ, ακόμη και εάν η σχετική επίσκεψη έχει κλείσει στο Σύστημα Πληροφορικής.

Η δυνατότητα αυτή προβλέπεται ακόμη και όταν το παραπεμπτικό έχει ήδη δεσμευτεί μερικώς.

Ωστόσο, όταν έχουν ήδη πραγματοποιηθεί θεραπείες ή υποβληθεί απαιτήσεις, χρειάζεται να εξεταστεί και η διαχείριση των αντίστοιχων καταχωρίσεων.

7. Μπορεί να προστεθεί διάγνωση σε υφιστάμενο παραπεμπτικό;

Ο ΟΑΥ αναφέρει ότι ο παραπέμπων ιατρός έχει τη δυνατότητα να προσθέσει διάγνωση σε παραπεμπτικό που βρίσκεται σε ισχύ.

Αυτό δεν πρέπει να συγχέεται με τη δυνατότητα αυθαίρετης αντικατάστασης της κύριας διάγνωσης ή αλλαγής της κλινικής αιτιολογίας της παραπομπής.

Οι πάροχοι πρέπει να λαμβάνουν υπόψη τους κανόνες που συνδέουν την κύρια διάγνωση με την επιλεξιμότητα και τον αριθμό θεραπειών.

8. Τι πρέπει να προσέχουν οι επαγγελματίες

Πριν από την πραγματοποίηση θεραπείας ή την υποβολή απαίτησης, είναι σημαντικό να επιβεβαιώνεται ότι το παραπεμπτικό βρίσκεται σε ισχύ, περιλαμβάνει κατάλληλη διάγνωση και καλύπτει τη συγκεκριμένη υπηρεσία.

Εάν εντοπιστεί λάθος, η ενέργεια που απαιτείται εξαρτάται από το εάν έχει ήδη δημιουργηθεί επίσκεψη, παρασχεθεί θεραπεία ή υποβληθεί απαίτηση.

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται όταν ο ασθενής έχει ήδη εξαντλήσει τον αριθμό συνεδριών που καλύπτονται. Η έκδοση νέου παραπεμπτικού δεν δημιουργεί αυτομάτως νέο δικαίωμα αποζημιούμενων θεραπειών.

Το βασικό που πρέπει να γνωρίζουν οι πάροχοι είναι ότι η ύπαρξη παραπεμπτικού δεν αρκεί για την κάλυψη μιας υπηρεσίας. Η ορθή διάγνωση, η ισχύς του παραπεμπτικού και η τήρηση των κανόνων της συγκεκριμένης ειδικότητας πρέπει να ελέγχονται πριν από την παροχή θεραπείας και την υποβολή απαίτησης.