Σοροί έως και 1.040 ημέρες σε ψυγείο συντήρησης στο νεκροτομείο του Νοσοκομείου Πάφου – Ελλείψεις, ανεπαρκή συντήρηση και ασάφεια αρμοδιοτήτων εντοπίζει η Ελεγκτική Υπηρεσία

Παρατεταμένη και ακατάλληλη φύλαξη σορών, ανεπαρκή ιχνηλασιμότητα, ασάφεια αρμοδιοτήτων, ελλιπή συντήρηση και εποπτεία του εξοπλισμού, απουσία λειτουργικού συναγερμού και σχεδίου έκτακτης ανάγκης, ανεπαρκή στελέχωση και αδράνεια απέναντι σε προειδοποιήσεις του προσωπικού από το 2023.

Σοροί παρέμεναν για μήνες ή ακόμη και χρόνια στο ψυγείο συντήρησης του νεκροτομείου του γενικού νοσοκομείου Πάφου, σύμφωνα με ειδική έκθεση της Ελεγκτικής Υπηρεσίας που εκδόθηκε μετά τη σοβαρή βλάβη του ψυκτικού συστήματος τον Μάιο του 2026.

Στο διάγραμμα που συνοδεύει την έκθεση της Ελεγκτικής Υπηρεσίας, η καταγεγραμμένη διάρκεια παραμονής πέντε σορών στο ψυγείο συντήρησης ανερχόταν σε 1.040, 533, 234, 172 και 39 ημέρες αντίστοιχα. Για έκτη σορό, η διάρκεια δεν μπορούσε να υπολογιστεί λόγω άγνωστης ημερομηνίας θανάτου.

Όπως μάλιστα επισημαίνεται στην έκθεση, το ενδεδειγμένο διάστημα φύλαξης σε ψυγείο συντήρησης, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Human Tissue Authority, είναι περίπου 30 ημέρες.

«Στο νεκροτομείο του νοσοκομείου Πάφου δεν εφαρμόζονται τα εν λόγω διεθνή πρότυπα για τη φύλαξη σορών, προφανώς με επιπτώσεις τόσο στη διατήρηση της κατάστασής τους όσο και στην αξιοπρεπή μεταχείρισή τους», αναφέρει η έκθεση.

Το υπουργείο Υγείας, στην απαντητική επιστολή του, αναφέρει αυτούσια:

«Το υπουργείο Υγείας προχωρά στην ταφή των σορών των αζήτητων νεκρών, όπου έχει διεξαχθεί νεκροτομή και Θανατική Ανάκριση. Η ταφή πραγματοποιείται αφού παρέλθει ικανό χρονικό διάστημα και εξασφαλιστούν τα απαραίτητα έγγραφα και Διατάγματα ταφής που η Αστυνομία αιτείται από τον Θανατικό Ανακριτή (Δικαστή) ο οποίος είναι αρμόδιος να επιτρέψει την ταφή της σορού».

Ελλείψεις στην ταυτοποίηση και ιχνηλασιμότητα

Κατά τον εντοπισμό της βλάβης, στο νεκροτομείο φυλάσσονταν συνολικά έντεκα σοροί: τέσσερις στην κατάψυξη και επτά στη συντήρηση. Έξι από τις επτά μεταφέρθηκαν στο γενικό νοσοκομείο Λεμεσού, ενώ για την έβδομη διευθετήθηκε η ταφή από συγγενείς.

Στο έντυπο παραλαβής, μεταφοράς και παράδοσης είχαν περιληφθεί και τα στοιχεία της έβδομης σορού, παρότι αυτή τελικά δεν μεταφέρθηκε. Όταν η Ελεγκτική Υπηρεσία ζήτησε το αντίστοιχο έντυπο παραλαβής, της απεστάλη το ίδιο έγγραφο, χωρίς υπογραφή παραλήπτη και με χειρόγραφη διόρθωση που δεν έφερε ημερομηνία ή υπογραφή.

«Δεν μπορούμε να επιβεβαιώσουμε την ημερομηνία και ώρα που εντοπίστηκε το λάθος και έγινε η σχετική διόρθωση», σημειώνει η Ελεγκτική Υπηρεσία, διαπιστώνοντας ελλείψεις στους μηχανισμούς ελέγχου και ιχνηλασιμότητας των σορών.

Ο ΟΚΥπΥ ανέφερε ότι η περίπτωση που αφαιρέθηκε από το έντυπο αφορούσε έμβρυο από αποβολή και ότι είχε ήδη δοθεί για ταφή. Επιβεβαίωσε ότι έγινε διόρθωση του εγγράφου, ενώ ανέφερε επίσης ότι «με την αποχώρηση του Βοηθού Νεκροτομείου/Νεκροτόμου τον Μάιο 2026 δεν πραγματοποιήθηκε έγκαιρη παράδοση του αρχείου με τις αζήτητες σορούς».

Συναγερμός εκτός λειτουργίας

Στο νεκροτομείο δεν γινόταν συστηματική καταγραφή της θερμοκρασίας και δεν υπήρχε κεντρικό μητρώο βλαβών, επισκευών και συντηρήσεων. Η βλάβη έγινε αντιληπτή από την έντονη δυσοσμία στον χώρο του νοσοκομείου και όχι μέσω τεχνικής ειδοποίησης.

Παρότι η σύμβαση συντήρησης προέβλεπε ηχητικό και οπτικό συναγερμό για αποκλίσεις της θερμοκρασίας, από περαιτέρω έλεγχο διαπιστώθηκε ότι το εγκατεστημένο σύστημα βρισκόταν «σε μη χρησιμοποιήσιμη κατάσταση». Νέο σύστημα συναγερμού εγκαταστάθηκε στις 5 Ιουνίου 2026 από εταιρεία διαφορετική από τον ανάδοχο.

Η Ελεγκτική Υπηρεσία δεν μπόρεσε επίσης να επιβεβαιώσει ότι οι συντηρήσεις γίνονταν με τη συχνότητα που προέβλεπε η σύμβαση. Καταγράφει «πλημμελή εκτέλεση της σύμβασης από τον Ανάδοχο, και ελλιπή παρακολούθηση από τον ΟΚΥπΥ».

Ο ΟΚΥπΥ υποστήριξε ότι συντονιστής της σύμβασης ήταν το Τμήμα Ηλεκτρομηχανολογικών Υπηρεσιών και ότι ο Οργανισμός «δεν φέρει, στο παρόν στάδιο, οποιαδήποτε ευθύνη όσον αφορά τη συντήρηση του εξοπλισμού του Νεκροτομείου, αλλά αναμένεται να γίνει ανάληψη του με τον τερματισμό της υπό αναφορά σύμβασης».

Από πλευράς του ωστόσο, το Υπουργείο Υγείας τοποθετεί την ευθύνη λειτουργίας και διαχείρισης των δημόσιων νοσηλευτηρίων στον ΟΚΥπΥ, αναφέροντας αυτούσια:

«Σύμφωνα με το άρθρο 4 του περί Ίδρυσης Οργανισμού Κρατικών Υπηρεσιών Υγείας Νόμου του 2017 έως 2026, ο Οργανισμός έχει ευθύνη για τη λειτουργία, τη διαχείριση, τον έλεγχο, την εποπτεία και την ανάπτυξη των δημόσιων νοσηλευτηρίων και των κέντρων πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, τα οποία υπάγονται ως τέτοια με βάση το άρθρο 15. Σημειώνεται ότι έχει γίνει μεταφορά των συμβάσεων, συμπεριλαμβανομένης και της σύμβασης συντήρησης των ψυγείων, από το Υπουργείο Υγείας στον ΟΚΥπΥ, ενώ τροχοδρομούνται οι απαιτούμενες ενέργειες για ρύθμιση του ζητήματος του ιδιοκτησιακού καθεστώτος».

Η θέση της Ελεγκτικής Υπηρεσίας είναι ότι, ανεξάρτητα από τον φορέα που είχε την ευθύνη συντήρησης, το ΓΝΠ, ως χρήστης κρίσιμου νοσοκομειακού εξοπλισμού, όφειλε να διαθέτει κατάλληλους μηχανισμούς παρακολούθησης της λειτουργικής του κατάστασης και άμεσης αναφοράς των βλαβών.

Κενό στελέχωσης και ασάφεια αρμοδιοτήτων

Μέχρι τον Μάιο του 2026, ένας Βοηθός Νεκροτόμου ήταν υπεύθυνος, μεταξύ άλλων, για τη μεταφορά των σορών, την παρακολούθηση της θερμοκρασίας, την τήρηση αρχείων και την εποπτεία της καθαριότητας.

Μετά τη μετακίνησή του στη Λευκωσία, δεν ορίστηκε άλλο πρόσωπο και δεν έγινε τυπική παράδοση αρμοδιοτήτων. Μέρος των καθηκόντων που αφορούσαν τη μεταφορά των σορών αναλήφθηκε από αχθοφόρους του Τμήματος Ατυχημάτων και Επειγόντων Περιστατικών, οι οποίοι, σύμφωνα με την έκθεση, «δεν διέθεταν εξειδικευμένη εκπαίδευση ή εμπειρία στη διαχείριση νεκροτομείου».

Το Υπουργείο Υγείας διευκρίνισε:

«Σημειώνεται ότι δεν υπάρχει θέση Βοηθού Νεκροτομείου Πάφου που να υπάγεται στην Ιατροδικαστική Υπηρεσία. Ο Βοηθός Νεκροτομείου, στον οποίο γίνεται αναφορά στο υπόμνημα, είχε μετακινηθεί προσωρινά στο Γενικό Νοσοκομείο Πάφου στο πλαίσιο της κινητικότητας ωρομίσθιου κυβερνητικού προσωπικού και κλήθηκε να επιστρέψει στην Λευκωσία για την οποία είχε προσληφθεί, λόγω υπηρεσιακών αναγκών».

Ο ΟΚΥπΥ αναγνώρισε ότι με την αποχώρηση του Νεκροτόμου «προέκυψε επιχειρησιακό κενό στη λειτουργία του Νεκροτομείου στο Γ.Ν. Πάφου». Ανέφερε ότι εξετάζει τη δημιουργία σχετικών θέσεων και την ένταξη των καθηκόντων στα σχέδια υπηρεσίας του προσωπικού.

Παράλληλα, ο Οργανισμός συμφώνησε με την ανάγκη αποσαφήνισης των αρμοδιοτήτων, σημειώνοντας ότι «είναι απαραίτητη η ολοκλήρωση της συμφωνίας εκχώρησης δικαιώματος χρήσης, ώστε να αποσαφηνιστούν πλήρως οι ευθύνες και οι αρμοδιότητες των δύο μερών σε σχέση με τη χρήση, λειτουργία και διαχείριση των συγκεκριμένων εγκαταστάσεων».

Χωρίς σχέδιο για περίπτωση βλάβης

Η Ελεγκτική Υπηρεσία διαπίστωσε ότι δεν υπήρχε σχέδιο επιχειρησιακής συνέχειας που να καθορίζει τις ενέργειες, τους υπευθύνους και τις εναλλακτικές εγκαταστάσεις σε περίπτωση βλάβης του ψυκτικού εξοπλισμού. Σημειώνει, επίσης, ότι παρόμοιες βλάβες είχαν παρουσιαστεί και στο παρελθόν.

Ο ΟΚΥπΥ απάντησε ότι, παρά την απουσία προκαθορισμένου σχεδίου, η διεύθυνση της Περιφέρειας Λεμεσού-Πάφου ενήργησε άμεσα, εξασφαλίζοντας εναλλακτικές εγκαταστάσεις στο νοσοκομείο της Λεμεσού για την προσωρινή μεταφορά των σορών.

Προειδοποιήσεις από το 2023

Η έκθεση σημειώνει ότι τα προβλήματα δεν ήταν άγνωστα στους αρμόδιους φορείς. Προσωπικό του ΓΝΠ είχε υποβάλει από το 2023 παράπονα για:

• «Έντονες οσμές αποσύνθεσης που επηρέαζαν γειτονικούς εργασιακούς χώρους».
• «Συνωστισμός σορών».
• «Ανύπαρκτη καθαριότητα».

«Παρά τις επανειλημμένες επισημάνσεις του προσωπικού προς τη διεύθυνση του ΟΚΥπΥ, δεν λήφθηκαν διορθωτικά μέτρα», αναφέρει η Ελεγκτική Υπηρεσία.

Ο ΟΚΥπΥ δηλώνει ότι αντιμετωπίζει τις διαπιστώσεις και τις συστάσεις «με τη δέουσα σοβαρότητα» και ότι έχει ήδη προχωρήσει ή δρομολογήσει την εγκατάσταση συστημάτων συναγερμού, τη δημιουργία κεντρικού μητρώου εξοπλισμού, την κατάρτιση σχεδίου επιχειρησιακής συνέχειας και σύμβαση για τον καθαρισμό και την απολύμανση των νεκροτομείων.

Οι συστάσεις της Ελεγκτικής Υπηρεσίας

Η Ελεγκτική Υπηρεσία ζητά:

• φύλαξη των σορών σύμφωνα με διεθνή πρότυπα,
• κατάλληλη συντήρηση του αυτόματου συστήματος παρακολούθησης της θερμοκρασίας,
• δημιουργία κεντρικού μητρώου βλαβών, συντηρήσεων και επισκευών κρίσιμου εξοπλισμού,
• εγκεκριμένο γραπτό σχέδιο έκτακτης ανάγκης,
• ολοκλήρωση της συμφωνίας μεταξύ Υπουργείου Υγείας και ΟΚΥπΥ, ώστε να καθοριστούν με σαφήνεια οι αρμοδιότητες για τη λειτουργία και διαχείριση των νεκροτομείων.

Όπως συνοψίζει ο Γενικός Ελεγκτής:

«Η γενικότερη εικόνα που αναδεικνύεται δεν παραπέμπει σε ένα μεμονωμένο τεχνικό περιστατικό, αλλά σε διαχρονικές αδυναμίες διαχείρισης, εποπτείας, στελέχωσης και συντήρησης, καθώς και σε ασάφεια αρμοδιοτήτων».

Η Ελεγκτική Υπηρεσία διευκρινίζει ότι κατά τον αιφνιδιαστικό έλεγχο δεν μπόρεσε να εισέλθει στο νεκροτομείο:

«Κατά την επίσκεψη της Υπηρεσίας μας στις 29 Μαΐου 2026, δεν κατέστη δυνατή η φυσική πρόσβαση στον χώρο του νεκροτομείου, καθώς διεξαγόταν απολύμανση των εγκαταστάσεών του».

Σύμφωνα με την έκθεση, τα ευρήματα βασίστηκαν «σε συνεντεύξεις με προσωπικό του νοσοκομείου Πάφου, του υπουργείου Υγείας, του ΟΚΥπΥ, και του Τμήματος Ηλεκτρομηχανολογικών Υπηρεσιών (ΗΜΥ), σε έγγραφα και αρχεία και σε αλληλογραφία που εξασφαλίστηκε κατά τη διάρκεια του ελέγχου».