Ο ΟΑΥ βάζει τάξη στις αλλαγές αποζημιώσεων: Τι αλλάζει για τους παρόχους του ΓεΣΥ

Τάξη στον τρόπο με τον οποίο οι πάροχοι του ΓεΣΥ ζητούν αλλαγές σε απαιτήσεις που έχουν ήδη υποβάλει για αποζημίωση αλλά και στον τρόπο με τον οποίο ο ίδιος αξιολογεί τις απαιτήσεις αυτές, επιχειρεί να βάλει ο Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας.

Με σειρά ανακοινώσεων προς διαφορετικές κατηγορίες παρόχων, ο ΟΑΥ καθορίζει πιο συγκεκριμένα τι πρέπει να δηλώνεται όταν ζητείται αναπροσαρμογή μιας απαίτησης, ώστε να περιοριστούν οι ασάφειες και να υπάρχει σαφής εικόνα για το τι αλλάζει και γιατί.

Πίσω από τη νέα διαδικασία βρίσκεται, όμως, και ένας δεύτερος στόχος: Ο ΟΑΥ να μπορεί να συγκεντρώνει στοιχεία ανά πάροχο και να γνωρίζει, για σκοπούς ελέγχου, τις κινήσεις που γίνονται σε σχέση με τις αποζημιώσεις του ΓεΣΥ.

Οι ανακοινώσεις αφορούν, μεταξύ άλλων, προσωπικούς και ειδικούς ιατρούς, ακτινολόγους, πυρηνικούς ιατρούς, κυτταρολόγους και παθολογοανατόμους, νοσηλευτές και μαίες, άλλους επαγγελματίες υγείας, οδοντιάτρους, ΤΑΕΠ και νοσηλευτήρια.

Σε αρκετές περιπτώσεις ο ΟΑΥ επανέρχεται σε διαδικασίες που είχαν καθοριστεί από το 2024, προχωρώντας τώρα σε διευκρινίσεις και πιο συγκεκριμένη κατηγοριοποίηση των αιτημάτων.

«Να γνωρίζουμε τις κινήσεις που γίνονται»

Μιλώντας στον «Φ», ο αρμόδιος διευθυντής του ΟΑΥ Κωνσταντίνος Παναγίδης εξήγησε ότι οι αλλαγές αποσκοπούν πρωτίστως στην ενίσχυση της διαφάνειας.

«Τα νέα δεδομένα εφαρμόζονται προκειμένου να διασφαλίσουμε με καλύτερο τρόπο τη διαφάνεια. Μέσα από τη διαδικασία ενισχύεται η προσπάθεια για καταγραφή στατιστικών ανά πάροχο, ώστε να γνωρίζουμε και για σκοπούς ελέγχου τις διάφορες κινήσεις που γίνονται για σκοπούς αποζημιώσεων», ανέφερε.

Στην πράξη, όταν ένας πάροχος έχει υποβάλει μια απαίτηση στο ΓεΣΥ και στη συνέχεια διαπιστώσει ότι πρέπει να την αλλάξει, ο Οργανισμός θέλει να γνωρίζει με συγκεκριμένο και καταγεγραμμένο τρόπο ποια αλλαγή ζητείται και για ποιον λόγο.

Μέχρι σήμερα, σύμφωνα με τον κ. Παναγίδη, οι εξηγήσεις που δίνονταν δεν ήταν πάντοτε αρκετά σαφείς, με αποτέλεσμα να απαιτείται πρόσθετη επικοινωνία για να ξεκαθαριστεί το αίτημα.

«Πέραν από το γεγονός ότι δεν δίνονται σαφείς εξηγήσεις για τους λόγους για τους οποίους ένας πάροχος ζητά αλλαγή της απαίτησής του, δημιουργείται ταυτόχρονα και μεγαλύτερο διοικητικό κόστος τόσο για τον Οργανισμό όσο και για τον ίδιο τον πάροχο», εξήγησε.

Εμπλουτίζονται οι κωδικοί

Για αυτόν τον λόγο, οι αλλαγές επικεντρώνονται κυρίως στο σύστημα καταχώρισης των αιτημάτων αναπροσαρμογής, με τον ΟΑΥ να εμπλουτίζει τους κωδικούς που αντιστοιχούν στους πιθανούς λόγους για τους οποίους ένας πάροχος ζητεί διόρθωση.

«Εμπλουτίσαμε τους κωδικούς που αντιστοιχούν σε πιθανούς λόγους, ώστε να έχουμε μπροστά μας μια πιο σαφή εικόνα ανά απαίτηση», ανέφερε ο κ. Παναγίδης.

Οι ανακοινώσεις είναι σαφείς ως προς τις πληροφορίες που πρέπει πλέον να συνοδεύουν κάθε αίτημα. Ο πάροχος πρέπει να καταχωρίζει τον κωδικό που αντιστοιχεί στον λόγο της αναπροσαρμογής, καθώς και σαφή, επαρκή και τεκμηριωμένη περιγραφή της αλλαγής που ζητεί.

Ακολούθως, ο ΟΑΥ αξιολογεί το αίτημα και ενημερώνει τον πάροχο μέσω της Πύλης Παροχέων εάν αυτό εγκρίθηκε ή απορρίφθηκε.

Δεν αρκεί ούτε μια γενική αναφορά ότι η αλλαγή γίνεται κατόπιν οδηγιών του Οργανισμού. Σε τέτοιες περιπτώσεις, για παράδειγμα, ο πάροχος πρέπει να προσδιορίζει την επικοινωνία με τον ΟΑΥ και να αναφέρει συγκεκριμένα την αλλαγή που πρόκειται να πραγματοποιήσει.

Οι λόγοι αναπροσαρμογής διαφοροποιούνται ανά κατηγορία παρόχου και μπορεί να αφορούν, μεταξύ άλλων, ακύρωση απαίτησης, αλλαγές σε δραστηριότητες, διαγνώσεις ή αποτελέσματα και άλλα στοιχεία που συνδέονται με την απαίτηση.

Χωρίς αιτιολόγηση, απόρριψη

Ο ΟΑΥ, στις ανακοινώσεις του, προειδοποιεί ότι αιτήματα στα οποία δεν αναγράφεται ο προβλεπόμενος κωδικός, η περιγραφή της αλλαγής δεν είναι σαφής και επαρκής ή δεν ακολουθείται η προβλεπόμενη διαδικασία, θα απορρίπτονται. Σε περίπτωση απόρριψης, ο πάροχος θα ενημερώνεται μέσω της Πύλης Παροχέων και θα του γνωστοποιείται ο σχετικός λόγος.

Τα αιτήματα, παράλληλα, υποβάλλονται αποκλειστικά μέσω της Πύλης Παροχέων. Αιτήματα που αποστέλλονται μέσω ηλεκτρονικού ταχυδρομείου ή άλλων μη προβλεπόμενων τρόπων δεν θα τυγχάνουν χειρισμού. Ο ΟΑΥ εξηγεί ότι η χρήση της Πύλης διασφαλίζει τόσο την ταυτοποίηση του παρόχου όσο και την τεκμηρίωση του αιτήματος και της απάντησης.