Η πανδημία COVID-19, με όλες τις επιπτώσεις που συνεχίζει να έχει στην υγεία, στην οικονομία και στην κοινωνία, αποτελεί ταυτόχρονα μία μοναδική ευκαιρία να διδαχθούμε και να βρούμε τρόπους να βελτιώσουμε τον τρόπο που συμβιώνουμε. Εδώ και δύο χρόνια, η κλινική ιατρική έρχεται αντιμέτωπη με πολλές διαφορετικές προκλήσεις. Ανεξαρτήτως ειδικότητας, επιπέδου φροντίδας υγείας (πρωτοβάθμια, νοσοκομειακή, κτλ), ή κλινικού προσανατολισμού, η καθημερινή κλινική πρακτική αποτελεί πρόκληση για όλους μας.
Μία τέτοια πρόκληση είναι και το “post-COVID”, δηλαδή η κατάσταση στην οποία, κάποιος ή κάποια που προσβλήθηκε με COVID19, συνεχίζει να έχει συμπτώματα μετά την ανάρρωση από την οξεία λοίμωξη. Το post-COVID, ή μετα-COVID σύνδρομο (ή long COVID), μπορεί να έχει διαφορετικές εκδηλώσεις, όπως και ποικίλλουσα βαρύτητα ή διακύμανση στα συμπτώματα. Δεν μπορεί να προβλεφθεί ποιος ή ποια θα κάνει long covid, αν και γνωρίζουμε ότι άτομα τα οποία χρειάσθηκαν νοσηλεία για μεγάλο χρονικό διάστημα ή είχαν βαριά συμπτώματα, αργούν να αναρρώσουν και συχνά χρειάζονται μεγάλο διάστημα αποκατάστασης. Όμως μεταξύ αυτών που περνούν την COVID19 πιο ήπια, είναι δύσκολο να προβλεφθεί ποιος ή ποια θα έχει post-COVID. Επιπλέον, συχνά παρατηρούμε συμπτώματα κατά τη διάρκεια της post-COVID, τα οποία δεν υπήρχαν απαραίτητα κατά την οξεία φάση της νόσου, όπως για παράδειγμα εύκολη κούραση, πονοκέφαλος, μυαλγίες, σύγχυση ή δυσκολία στη συγκέντρωση (γνωστό και ως “brain fog”), διαταραχές ύπνου (αϋπνία, ανήσυχο ύπνο, εφιάλτες, μικρή διάρκεια ύπνου), ταχυκαρδία ή αίσθημα παλμών, τριχόπτωση (που αποτελεί μία ιδιαίτερα άσχημη εκδήλωση ειδικά στις γυναίκες), ανορεξία ή εύκολο κορεσμό ( «αντέχουν» μόνο μικρές ποσότητες φαγητού), διαταραχές στη γεύση ή/και στην όσφρηση.
Πώς ορίζεται το post-COVID? Αν και υπάρχουν διάφοροι ορισμοί, ο ορισμός του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας είναι αρκετά αυστηρός και ακριβής: η κατάσταση σε άτομα με πιθανή ή επιβεβαιωμένη λοίμωξη από SARS–CoV-2 και συνεχίζεται για περίπου 3 μήνες μετά τα αρχικά συμπτώματα, διαρκεί για τουλάχιστον 2 μήνες και δεν μπορεί να εξηγηθεί από άλλη διάγνωση. Συχνά συμπτώματα περιλαμβάνουν κούραση, δύσπνοια, γνωσιακή διαταραχή και άλλα και γενικά επηρεάζουν την καθημερινή λειτουργικότητα. Τα συμπτώματα μπορεί να εμφανισθούν μετά την ανάρρωση από το οξύ επεισόδιο COVID-19 και μπορεί να έχουν διακύμανση ή να επανεμφανίζονται. Αν και αρκετά ακριβής, ο ορισμός αυτός απαιτεί μεγάλη διάρκεια συμπτωμάτων (3 μήνες) και άρα, περιορίζει την δυνατότητα ένταξης ατόμων με μικρότερης διάρκειας συμπτώματα στην ομάδα αυτή.
Είναι συχνή η κατάσταση post-COVID -COVID? Είναι δύσκολο να εκτιμηθεί και εξαρτάται από πολλούς παράγοντες όπως την αναγνώριση από την ιατρική κοινότητα, την ύπαρξη οργανωμένου συστήματος καταγραφής σε επίπεδο πρωτοβάθμιας υγείας, τα διαγνωστικά κριτήρια που χρησιμοποιούνται και τον τρόπο που εντοπίζονται οι ασθενείς αυτοί, κτλ. Έχουν περιγραφεί περισσότερα από 50 διαφορετικά συμπτώματα στο σύνδρομο post-COVID. Εκτιμάται ότι 30-40% των ενηλίκων με COVID19 συνεχίζουν να έχουν κάποια συμπτώματα για μήνες, ενώ στο ένα τέταρτο αυτών, τα συμπτώματα παραμένουν έως και 1 χρόνο μετά. Σημασία έχει πως οι άνθρωποι αυτοί, λόγω των συμπτωμάτων και των λειτουργικών δυσκολιών που έχουν, αργούν να επανέλθουν, εμφανίζουν επιπλέον προβλήματα υγείας ή επιδείνωση των ήδη υπαρχόντων, αντιμετωπίζουν δυσκολίες στην καθημερινότητα, έχουν αργή επάνοδο στην εργασία, ενώ συχνά χρειάζονται αντιμετώπιση από πολλές διαφορετικές ειδικότητες και μακροχρόνια αποκατάσταση. Αξίζει να σημειωθεί ότι η αναγνώριση της κατάστασης αυτής έγινε λόγω της κινητοποίησης των ίδιων των ασθενών με post-COVID σύνδρομο, σε μία προσπάθεια να γνωστοποιήσουν το πρόβλημα στην ιατρική κοινότητα. Παρόλο που υπάρχουν διεθνείς συστάσεις για τη διάγνωση και τη διαχείρισή τους, δεν υπάρχει συγκεκριμένος τρόπος αντιμετώπισης και γι’αυτό στις περισσότερες περιπτώσεις, η προσέγγιση πρέπει να είναι εξατομικευμένη και βασισμένη στα συμπτώματα.
Όμως, η νέα αυτή κατάσταση που ονομάζουμε post-COVID σύνδρομο εγείρει σοβαρά ζητήματα προς τη σύγχρονη ιατρική πράξη: από τη μία είναι οι δυσκολίες που έχουμε στη διάγνωση και διαχείριση των post-COVID ασθενών, κι από την άλλη είναι η σημασία της εγκατάστασης μίας σχέσης εμπιστοσύνης και αλληλοκατανόησης με τον ασθενή. Το πρώτο ζήτημα είναι καθαρά ιατρικής φύσεως, καθώς οι κλινικοί ιατροί καλούμαστε να επιστρατεύσουμε τη γνώση, την πείρα μας και τις τελευταίες εξελίξεις στην κλινική έρευνα, για να χειριστούμε τους ανθρώπους αυτούς με τον καλύτερο και αποτελεσματικότερο τρόπο. Το δεύτερο ζήτημα είναι δυσκολότερο στην κατανόηση και έχει σοβαρές μακροχρόνιες προεκτάσεις στον τρόπο που – ειδικά οι νέοι ιατροί – οφείλουμε να δούμε το ρόλο μας και τη σχέση μας με τον ασθενή.
Κατά την αρχική εκτίμηση ενός νέου ασθενή, όταν λαμβάνουμε το ιατρικό ιστορικό, κάνουμε συγκεκριμένες ερωτήσεις ώστε, μέσω μίας προτυποποιημένης διαδικασίας, σε συνδυασμό με πείρα, γνώση και ικανότητα, να καταλήξουμε στην πιθανότερη διάγνωση. Η ιδιαιτερότητα των post-COVID ασθενών έγκειται όχι στη σημασία της διάγνωσης, αλλά στην ανάγκη να εντοπισθούν και να ιεραρχηθούν τα προβλήματα που αντιμετωπίζουν. Γι’αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία ο ιατρός να τους αφήσει να μιλήσουν για να περιγράψουν την κατάστασή τους. Αυτό που εντυπωσιάζει είναι πόσο κοινές είναι οι περιγραφές που δίνουν στα συμπτώματά τους οι ασθενείς αυτοί. Η δυσκολία συγκέντρωσης συχνά περιγράφεται σαν να έχουν ένα πέπλο ή μία ομίχλη μέσα στο κεφάλι τους που δεν τους αφήνει να σκεφτούν, η κούραση εμφανίζεται συνήθως τις απογευματινές ώρες και είναι ιδιαίτερα έντονη σε σημείο που να τους εμποδίζει από απλές εργασίες μέσα στο σπίτι, η δύσπνοια συχνά περιγράφεται σαν να πατάει κάποιος πάνω στο στήθος τους, η ανορεξία περιγράφεται σαν να τρώνε πέτρες, ο πονοκέφαλος περιγράφεται σαν ένα ακαθόριστο βάρος στο κεφάλι που έρχεται και φεύγει σε κύματα. Παρά τις ξεκάθαρες περιγραφές και την αδιαμφισβήτητη ύπαρξη συμπτωμάτων, είναι αξιοσημείωτο ότι τα ευρήματα από την κλινική εξέταση των ατόμων αυτών μπορεί να είναι απολύτως φυσιολογικά.
Όπως προανέφερα, δεν υπάρχει συγκεκριμένος τρόπος αντιμετώπισης ενός ασθενούς με post-COVID συμπτώματα. Η προσέγγιση πρέπει να είναι προσαρμοσμένη στον άνθρωπο που έχουμε απέναντι μας. Δεν είναι ο ρόλος του ασθενούς να πείσει τον ιατρό ότι έχει αυτά τα προβλήματα, είναι ο ρόλος του ιατρού να τα βρει, να τα αναλύσει και να προσφέρει επιλογές στον ασθενή του. Πρόκειται για μία διαδικασία που θέτει προκλήσεις στον κλινικό ιατρό, καθώς καλείται να επιστρατεύσει υπομονή και γνώση, ώστε να διακρίνει το σύνολο των προβλημάτων του ασθενούς, τα χαρακτηριστικά τους και, το δυσκολότερο, να βρει τρόπους να βοηθήσει τον ασθενή του. Η χρονιότητα της κατάστασης αυτής, το γεγονός ότι πολλοί μηχανισμοί που την προκαλούν είναι άγνωστοι, η διαγνωστική διαδικασία που συχνά απαιτείται για να αποκλειστούν άλλα αίτια, η έλλειψη στοχευμένων θεραπευτικών επιλογών (πχ.συγκεκριμένα φάρμακα), όπως και η ανάγκη για συνεργασία με πολλές διαφορετικές ειδικότητες, ανεβάζουν περαιτέρω τον πήχη της δυσκολίας. Κλειδί σε όλα αυτά είναι η δημιουργία ενός διαύλου επικοινωνίας με τον ασθενή και το περιβάλλον του, ώστε οι προκλήσεις αυτές να γίνουν κατανοητές σε όλους και να αποφασίζεται από κοινού η πορεία αντιμετώπισης. Συχνά δεν υπάρχει ξεκάθαρη επιλογή και ο ιατρός με τον ασθενή καλούνται να «δοκιμάσουν» διάφορα μέσα, όπως φάρμακα, αλλαγές στον τρόπο ζωής, μέθοδοι αποκατάστασης, κτλ. Δυστυχώς έχουν αναφερθεί περιπτώσεις χορήγησης «πειραματικών» ή μη-ενδεδειγμένων προϊόντων στους ασθενείς αυτούς, συχνά οδηγώντας σε επιδείνωση της κατάστασής τους. Σημειώνω ότι η διαχείριση θα πρέπει να στοχεύει στη βελτίωση της ποιότητας ζωής, στη βελτίωση των συμπτωμάτων, με γνώμονα την ασφάλεια και υγεία του ασθενούς. Κι εδώ έρχεται ακόμα μία πρόκληση για τον σύγχρονο κλινικό ιατρό: η ταπεινή παραδοχή ότι δεν έχει ξεκάθαρη εικόνα της κατάστασης αυτής, ότι η γνώση τώρα κτίζεται και παραμένουν πολλά τα άγνωστα.
Εδώ και περισσότερο από 1.5 χρόνο βλέπουμε σε καθημερινή σχεδόν βάση ασθενείς με post-COVID. Η πείρα συσσωρεύεται και μας δίνει αυτοπεποίθηση στη διαχείρισή τους. Οι πρόσφατες εξάρσεις της πανδημίας μας δείχνουν ότι το φαινόμενο post-COVID θα συνεχιστεί για πολύ καιρό ακόμα. Παράλληλα, η κλινική έρευνα προχωρά και τώρα έχουμε αρχίσει να κατανοούμε τους μηχανισμούς πίσω από την κατάσταση αυτή, γεγονός που μας δίνει ελπίδα για ανάπτυξη στοχευμένων θεραπευτικών σχημάτων στο μέλλον. Κι όμως τελικά, οι post-COVID ασθενείς μας, έρχονται να μας θυμίσουν ένα από τα σημαντικότερα μαθήματα που αποκομίσαμε από την πανδημία: ότι μόνο με ταπεινότητα, ειλικρίνεια και παραδοχή των αβεβαιοτήτων, θα μπορέσουμε να πορευθούμε μαζί και να ξεπεράσουμε τα εμπόδια που συναντούμε.
Ο Κωνσταντίνος Τσιούτης είναι Ειδικός Παθολόγος, Επίκουρος Καθηγητής στο Ευρωπαϊκό Πανεπιστήμιο Κύπρου και επικεφαλής της Επιστημονικής Συμβουλευτικής Επιτροπής της ΟΣΑΚ. Τα κλινικά του ενδιαφέροντα περιλαμβάνουν την ιατρική διερεύνηση, τα λοιμώδη νοσήματα και το post-COVID σύνδρομο.
