Ένα θέμα το οποίο αρκετά συχνά προκαλεί την εύλογη απορία του κοινού είναι το σκεπτικό πίσω από την πρακτική που εφαρμόζει ο Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας (Οργανισμός) να αμείβει τα νοσηλευτήρια με διαφορετικά ποσά για τις ίδιες ακριβώς ενδονοσοκομειακές πράξεις.

Λίγο πριν την εφαρμογή της 2ης φάσης του ΓεΣΥ, κατά τη διάρκεια των διαβουλεύσεων μεταξύ του Οργανισμού Ασφάλισης Υγείας και του Παγκύπριου Συνδέσμου Ιδιωτικών Νοσηλευτηρίων (ΠΑΣΙΝ), εκφράστηκε η έντονη ανησυχία από μέρους των νοσηλευτηρίων για την επάρκεια του προϋπολογισμού. Ως απάντηση, ο Οργανισμός πρότεινε την εφαρμογή μιας μεταβατικής περιόδου δυόμιση ετών (Ιούνιος 2020 – Δεκέμβριος 2022), κατά την οποία οι αμοιβές του κάθε νοσηλευτηρίου θα ήταν τέτοιες ώστε να του εξασφάλιζαν περίπου τα ίδια έσοδα με τα αντίστοιχα έσοδα πριν την εφαρμογή του ΓεΣΥ (έτος αναφοράς το 2018), νοουμένου βέβαια ότι το νοσηλευτήριο θα πραγματοποιούσε τον ίδιο όγκο εργασίας.

Για το σκοπό αυτό ζητήθηκε από όλα τα ενδιαφερόμενα νοσηλευτήρια να υποβάλουν για το 2018 ελεγμένα οικονομικά στοιχεία που αφορούσαν τα έσοδα τους, καθώς επίσης να κωδικοποιήσουν όλες τις ενδονοσοκομειακές πράξεις του συγκεκριμένου έτους. Η κωδικοποίηση, ως εργαλείο μετατροπής της ενδονοσοκομειακής εργασίας σε μονάδες, ήταν απαραίτητη, ώστε να υπάρξει ένας ενιαίος τρόπος μέτρησης όπου, πέραν του αριθμού, να ληφθούν υπόψη ο βαθμός δυσκολίας, το κόστος και η περιπλοκότητα του κάθε περιστατικού, π.χ. ένα νευροχειρουργικό περιστατικό λογίζεται σε  4 μονάδες, ενώ μια επέμβαση κήλης σε 0,5 μονάδα. 

 

Ενιαία τιμή ή διαφορετική τιμή (για την ίδια πράξη);

Επιστρέφοντας στο δίλημμα μεταξύ ενιαίας τιμής ή διαφορετικής τιμής (για την ίδια πράξη), πιστεύω ότι είναι δύσκολο να υπάρξει απόλυτη τοποθέτηση υπέρ της μιας εκ των δύο επιλογών. Ίσως ένας συνδυασμός θα αποτελούσε την καλύτερη επιλογή για το δικό μας Σύστημα. Δηλαδή (α) καθορισμός ελάχιστων κριτηρίων ποιότητας για όλα τα νοσηλευτήρια π.χ. διαπίστευση (β) εφαρμογή ενιαίας τιμής μονάδας για όλα τα νοσηλευτήρια για συγκεκριμένα απλά περιστατικά και (γ) υιοθέτηση υψηλότερης τιμής μονάδας στη βάση συγκεκριμένων ποιοτικών κριτηρίων για τα περίπλοκα περιστατικά. Κάτι τέτοιο, από τη μια θα διασφαλίσει ένα ελάχιστο επίπεδο ποιότητας για όλα τα νοσηλευτήρια και την ίδια ώρα θα ωθήσει τα εξειδικευμένα νοσηλευτήρια στο να επικεντρωθούν στα περίπλοκα περιστατικά. 

Τέλος, θα πρέπει να σημειωθεί ότι πέραν των όσων αναφέρονται πιο πάνω, η διαφορετική αμοιβή για την ίδια ιατρική πράξη προκύπτει ή επιτείνεται σήμερα και στην περίπτωση όπου το νοσηλευτήριο ξεπεράσει ένα αριθμό προσυμφωνημένων μονάδων, αφού σε τέτοια περίπτωση οι επιπλέον μονάδες αμείβονται σε χαμηλότερη τιμή. Το θέμα ενός δίκαιου συστήματος κατανομής μονάδων ίσως έχουμε την ευκαιρία να το αναπτύξουμε σε ένα από τα επόμενα μας άρθρα. 

 

Περιθώριο προσαρμογής

Η πιο πάνω προσέγγιση κρίθηκε ως η πιο ενδεδειγμένη αφού θα έδινε ένα χρονικό περιθώριο στα νοσηλευτήρια να προσαρμοστούν ομαλά στο νέο οικονομικό περιβάλλον του ΓεΣΥ, κάτι απόλυτα αναγκαίο, με δεδομένο ότι το πάγιο κόστος ενός νοσηλευτηρίου είναι αρκετά υψηλό και εκ φύσεως ανελαστικό. Έτσι, ακόμη και αν υποθέταμε ότι υπήρχαν στη διάθεση του Οργανισμού κάποια ποιοτικά κριτήρια, και πάλι δεν θα ήταν σοφό στα πρώτα στάδια να τεθούν αυτά ως κριτήρια διαφοροποίησης της τιμής μονάδας, αντί των οικονομικών κριτηρίων, αφού κάτι τέτοιο ενδεχομένως να επέφερε μεγάλες και απότομες αλλαγές στα συνολικά έσοδα των νοσηλευτηρίων, θέτοντάς τα σε οικονομικό κίνδυνο ή/και αποτρέποντάς τα να ενταχθούν στο ΓεΣΥ. Παρόμοια προσέγγιση εφαρμόσθηκε και στο εθνικό σύστημα της Γερμανίας, όταν υιοθετήθηκε η μέθοδος «Ομάδων Συγγενών Διαγνώσεων» (Diagnostic Related Groups) ως η νέα μέθοδος αμοιβής των νοσηλευτηρίων. Μάλιστα, στη Γερμανία η μεταβατική περίοδος διήρκησε οχτώ χρόνια.

 

Παραδείγματα διαφοροποίησης

Στη βάση λοιπών των στοιχείων που υποβλήθηκαν, όπως άλλωστε αναμενόταν, προέκυψε διαφορετική τιμή μονάδας για κάθε νοσηλευτήριο. Υπήρξε νοσηλευτήριο που παρουσίασε έσοδα  €24εκ. από εργασία των 6.000 μονάδων, οπότε η τιμή της μονάδας του καθορίστηκε στα €4.000 (€24εκ/6.000 μονάδες) ενώ άλλο νοσηλευτήριο κατά αντίστοιχο τρόπο παρουσίασε έσοδα €10εκ. από εργασία των 3.000 μονάδων, οπότε η τιμή  μονάδας του καθορίστηκε στα €3.333 (€10εκ/3.000 μονάδες). Έτσι, για την ίδια πράξη, π.χ. απλή κήλη, η οποία, με βάση τον κατάλογο ενδονοσοκομειακών πράξεων φέρει μισή μονάδα, το πρώτο νοσηλευτήριο αμείβεται με €2.000 (€4.000 * 0,5) ενώ το άλλο με €1.667 (€3.333 * 0,5). 

Για να αποφευχθούν οι μεγάλες αποκλίσεις μεταξύ νοσηλευτηρίων, ο Οργανισμός καθόρισε ελάχιστη και μέγιστη τιμή μονάδας στα €3.000 και €4.600 αντίστοιχα λαμβάνοντας υπόψη, πέραν των οικονομικών δεδομένων, και το καθεστώς λειτουργίας των νοσηλευτηρίων (νοσοκομείο με εντατική, νοσοκομείο, πολυκλινική/κλινική/ ημερήσιας νοσηλείας), ενώ επίσης καθόρισε ελάχιστη μέση σταθμική τιμή μονάδας στα €2.100.

 

Η απόφαση για το επόμενο στάδιο

Βέβαια, τα οικονομικά κριτήρια ως τρόπος διαφοροποίησης της αμοιβής των νοσηλευτηρίων ενδείκνυνται μόνο για τα πρώτα στάδια. Γι’ αυτό, Οργανισμός και ΠΑΣΙΝ είχαν συμφωνήσει, πριν την έναρξη του ΓεΣΥ, ότι μετά το μεταβατικό στάδιο θα εφαρμόζονταν διαφανή και αντικειμενικά ποιοτικά κριτήρια, κάτι που σωστά αναδείχθηκε και από την Ελεγκτική Υπηρεσία.

Σε λιγότερο από έξι μήνες θα ολοκληρωθεί η μεταβατική περίοδος, οπότε πολύ σύντομα θα πρέπει να αποφασισθεί τι θα ισχύει από την 1/1/2023. Θα εφαρμοστεί ενιαία τιμή μονάδας για όλα τα νοσηλευτήρια ή θα υπάρξουν και πάλι διαφορετικές αμοιβές, στη βάση όμως ποιοτικών κριτηρίων και όχι οικονομικών;

Επειδή υπήρξαν κάποιες αναφορές που αμφισβητούσαν τη νομιμότητα της δεύτερης μεθόδου (διαφορετικές αμοιβές για την ίδια πράξη), απλώς να αναφέρω ότι η εν λόγω μέθοδος είναι καθόλα νόμιμη, νοουμένου βέβαια ότι οι όποιες διαφοροποιήσεις θα προκύπτουν από διαφανή και αντικειμενικά ποιοτικά. 

Σε διεθνές επίπεδο εντοπίζουμε την εφαρμογή και των δύο επιλογών, χωρίς να διαφαίνεται ξεκάθαρα ποια από τις δύο υπερέχει. Στη Γερμανία εφαρμόζεται ενιαία αμοιβή, ενώ στις ΗΠΑ εφαρμόζεται η διαφορετική αμοιβή, στη βάση ποιοτικών κριτηρίων. 

Σε θεωρητικό επίπεδο, όλοι επικροτούν την εφαρμογή ποιοτικών κριτηρίων, είτε αυτά θα επηρεάζουν το ύψος της αμοιβής, είτε όχι. Σε  πρακτικό επίπεδο, όμως, αναμένεται να υπάρξουν δυσκολίες στην επιλογή των κριτηρίων, καθώς επίσης και στον μηχανισμό συλλογής και αξιολόγησης. Επιπλέον, τα ποιοτικά κριτήρια από μόνα τους κρύβουν παγίδες, οι οποίες, αν δεν προσεχθούν, θα επιφέρουν εντελώς αντίθετα από τα επιθυμητά αποτελέσματα. Παραδείγματος χάριν, το ποσοστό θνησιμότητας ανά νοσηλευτήριο είναι, κατά γενική ομολογία, ένας καλός δείκτης ποιότητας. Όμως, από έρευνες διαφάνηκε ότι υψηλό ποσοστό θνησιμότητας δεν παρουσιάζουν μόνο τα χαμηλής ποιότητας νοσηλευτήρια αλλά και τα κορυφαία κέντρα αριστείας, αφού εκεί κατά κανόνα παραπέμπονται όλα τα δύσκολα περιστατικά, τα οποία εκ φύσεως τους έχουν πολύ υψηλότερο ποσοστό θνησιμότητας. Συνεπώς, η υιοθέτηση του συγκεκριμένου δείκτη, χωρίς τις σωστές προσαρμογές, θα μπορούσε να ωθήσει τα καλύτερα κέντρα αριστείας να μην αναλαμβάνουν τα περίπλοκα περιστατικά, με σκοπό να επιτύχουν χαμηλότερους δείκτες θνησιμότητας και έτσι να μεγιστοποιήσουν τα έσοδα τους.

 

ΣΥΝΟΨΗ

Απεδείχθη ορθή η επιλογή για διαφορετικές τιμές

Συνοψίζοντας, θεωρώ ότι στα δύο χρόνια λειτουργίας της εφαρμογής της ενδονοσοκομειακής περίθαλψης εντός ΓεΣΥ, διαφάνηκε και εμπράκτως ότι η επιλογή της αμοιβής ιδίων πράξεων με διαφορετικές τιμές ήταν ορθή, αφού συνέβαλε σημαντικά στη σχεδόν καθολική συμμετοχή όλων των νοσηλευτηρίων στο Σύστημα. Συνέβαλε, επίσης, στη δημιουργία ενός σταθερού και αρκετά ελκυστικού περιβάλλοντος, ενθαρρύνοντας επενδύσεις από υφιστάμενα αλλά και νέα νοσηλευτήρια, κάτι που θα βοηθήσει σημαντικά στην αναβάθμιση του προϊόντος. Ως αδυναμία, μπορεί να αναφερθεί ότι η εφαρμοζόμενη πρακτική είναι αρκετά στατική στη βάση δεδομένων προ της έναρξης του ΓεΣΥ και όχι των πραγματικών δεδομένων, όπως προκύπτουν εντός του Συστήματος. Επίσης, ως αρνητικό στοιχείο θα μπορούσε να αναφερθεί και το γεγονός ότι δεν δόθηκε ακόμη ξεκάθαρη εικόνα στο τι θα ισχύσει μετά τη μεταβατική περίοδο, με κίνδυνο η περίοδος 2020-2022 να μην έχει αξιοποιηθεί επαρκώς για προετοιμασία των νοσηλευτηρίων μας στις απαιτήσεις του επερχόμενου νέου οικονομικού περιβάλλοντος.

*Διευθυντής ΟΑΥ

(Οι απόψεις που εκφράζονται στο κείμενο αφορούν αποκλειστικά στις απόψεις του συγγραφέα).