Από έλεγχο πέρασε το 10% των συνολικών αποζημιώσεων που κατέβαλε ο ΟΑΥ σε παρόχους υπηρεσιών υγείας το 2025 με τον Οργανισμό Ασφάλισης Υγείας να προχωρεί σε αναπροσαρμογές και συμψηφισμό αποζημιώσεων ύψους €19 εκατομμυρίων, να διενεργεί δεκάδες έρευνες και να επιβάλλει πρόστιμα συνολικού ύψους €200.000.
«Η διαδικασία είναι αδιάκοπη και καθημερινή», ανέφερε στον «Φ» ο διευθυντής του Οργανισμού. Κωνσταντίνος Παναγίδη, τονίζοντας ότι «το σύστημα ελέγχου διαρκώς αξιολογείται, αναβαθμίζεται και γίνεται πιο ευέλικτό».
Συνολικά, τη χρονιά που πέρασε έγινε έλεγχος στο σχεδόν 5% του συνόλου των απαιτήσεων για αποζημιώσεις που είχαν υποβληθεί. «Το ποσοστό αυτό, αντιστοιχεί στο 10% του συνολικού ύψους των αποζημιώσεων που κατέβαλε ο ΟΑΥ το 2025. Σε πραγματικούς αριθμούς, δηλαδή, μιλάμε για ένα πολύ μεγάλο όγκο εκατοντάδων χιλιάδων απαιτήσεων, που πέρασαν από τον έλεγχο και για ένα καθόλου ευκαταφρόνητο χρηματικό ποσό για το οποίο ελέγξαμε εάν έπρεπε να καταβληθεί».
Μέσα από τους ελεγκτικούς μηχανισμούς του ΟΑΥ, είπε ο κ. Παναγίδης, «ελέγχθηκαν οι 850.000 απαιτήσεις που αντιστοιχούσαν σε αποζημιώσεις €180 εκατομμυρίων. Από αυτό τον έλεγχο εντοπίστηκαν προβλήματα σε απαιτήσεις συνολικού ύψους €19 εκατομμυρίων, τα οποία ο Οργανισμός ανέκτησε έπειτα από συμψηφισμό και αναπροσαρμογή των αποζημιώσεων». Δηλαδή, «μέσα από τις μεθοδολογίες που εφαρμόζουμε, είχαμε ένδειξη για αριθμό απαιτήσεων που ενδεχομένως να ήταν ύποπτες. Εμείς προχωρήσαμε σε έλεγχο και από τον έλεγχο διαπιστώθηκε ότι απαιτήσεις ύψους €19 εκατομμυρίων που είχαν καταβληθεί, δεν θα έπρεπε να καταβληθούν και ανακτήσαμε τα ποσά».
Η διαδικασία των αναπροσαρμογών και του συμψηφισμού, εξήγησε ο κ. Παναγίδης, «γίνεται στις περιπτώσεις κατά τις οποίες η απαίτηση είναι λάθος, χωρίς απαραίτητα να συντρέχει υποψία για προσπάθεια εξαπάτησης του Συστήματος και δεν αφορά άλλα διοικητικά ή και ποινικά αδικήματα» και «αξίζει να πούμε ότι τα €19 εκατομμύρια αφορούσαν πέραν των 100.000 πράξεων εντός του ΓεΣΥ».
Επιπρόσθετα, είπε, σε 2,2 εκατομμύρια περιπτώσεις, ήρθε το ίδιο το σύστημα και απέτρεψε την υποβολή απαιτήσεων αξίας σχεδόν €200 εκατομμυρίων «επειδή το ίδιο το σύστημα μέσα από τους κανόνες που συνεχώς εμπλουτίζουμε, εντόπισε λάθη πριν αυτές καταβληθούν. Οι πάροχοι αυτοί ενημερώθηκαν αυτόματα, αφού το αίτημα τους αποτράπηκε και κάποιοι προχώρησαν στις απαραίτητες διορθώσεις ή ορισμένοι δεν επανήλθαν εκ νέου σε απαίτηση. Αυτό, όμως, είναι κάτι το οποίο εμείς δεν μπορούμε να το εντοπίσουμε. Το σημαντικό και εκείνο που πρέπει να κρατήσουμε είναι ότι είχαμε τη δυνατότητα, μέσα από το σύστημα να εντοπίσουμε 2,2 εκατομμύρια απαιτήσεις των οποίων η καταχώρηση δεν θα ήταν επιτρεπτή και αποτράπηκε».
€200.000 πρόστιμα και 81 διερευνήσεις
Κατά τη διάρκεια του 2025, είπε ο αρμόδιος διευθυντής του ΟΑΥ, ο Οργανισμός, είτε μετά από καταγγελία, από παρόχους ή δικαιούχους, ή μέσα από τις ενδείξεις των αναφορών που ετοιμάζουμε, προχώρησε σε διοικητική διερεύνηση σε συνολικά 81 περιπτώσεις. Οι περιπτώσεις αυτές αφορούσαν ενδεχόμενη διάπραξη διοικητικών ή και ποινικών αδικημάτων.
«Σε 46 περιπτώσεις, μετά από τη διερεύνηση επιβλήθηκαν πρόστιμα συνολικού ύψους €200.000. Σε δύο περιπτώσεις έγινε αναστολή σύμβασης και μια περίπτωση παραπέμφθηκε στην Αστυνομία».
Η επιβολή των ποινών, είπε ο διευθυντής του ΟΑΥ, «ανακοινώνεται σχεδόν κάθε μήνα προκειμένου να είναι ενήμεροι και οι πάροχοι αλλά και οι δικαιούχοι για τις ενέργειες στις οποίες προβαίνει ο Οργανισμός προκειμένου να εμποδίσει ή να μειώσει την απάτη και τις πιθανές καταχρήσεις εντός του Συστήματος». Με αυτά τα δεδομένα, «γίνεται εύκολα κατανοητό ότι η αρμόδια διεύθυνση του ΟΑΥ εργάζεται συνεχώς, παρακολουθεί τα δεδομένα και εκεί όπου προκύπτει κάποιο ζήτημα κάνουμε τις παρεμβάσεις μας». Τα ποσά που ανακτώνται, πρόσθεσε, «επιστρέφουν στο Ταμείο του ΓεΣΥ».
Ποσοστό εισαγωγών στα νοσοκομεία δεν δικαιολογείται
Ο έλεγχος στο ΓεΣΥ διενεργείται με άξονα τρεις συγκεκριμένους πυλώνες: Την πρόληψη, την ανίχνευση και την αντιμετώπιση.
«Η πρόληψη περιλαμβάνει, μεταξύ άλλων, τον συνεχή εμπλουτισμό του Συστήματος Πληροφορικής με κανόνες υποβολής απαιτήσεων, τη δημοσιοποίηση των ελέγχων που γίνονται, τη δημοσιοποίηση των ποινών που επιβάλλονται, τις συνεχείς ενημερώσεις των παρόχων μας κ.λπ.».
Επίσης, «ένα πολύ καλό εργαλείο είναι η ενημέρωση των δικαιούχων, είτε μέσω ηλεκτρονικού ταχυδρομείου ή με γραπτά μηνύματα για τις υπηρεσίες που έλαβαν διότι με αυτό τον τρόπο δίνουμε την ευκαιρία, σε όσους εντοπίσουν κάποιο λάθος, να μας ενημερώσουν και να προχωρήσουμε, εάν χρειάζεται, σε διερεύνηση.
Σε ό,τι αφορά την ανίχνευση, «έχουμε τους καθημερινούς δειγματοληπτικούς ελέγχους οι οποίοι μας δίνουν ενδείξεις. Επίσης, εφαρμόζουμε και επιτόπιες επιθεωρήσεις σε παρόχους του ΓεΣΥ, ιδιαίτερα σε νοσηλευτήρια διότι εκεί γίνεται σύγκριση των καταχωρήσεων στο σύστημα πληροφορικής με τα πραγματικά δεδομένα στα αρχεία των νοσηλευτηρίων, ενώ έχει εφαρμοστεί και ο θεσμός του επόπτη εισαγωγών που μας βοηθά να παρακολουθούμε το κατά πόσον οι εισαγωγές ασθενών στα νοσοκομεία είναι δικαιολογημένες. Πρέπει να πούμε ότι από τον μέχρι τώρα έλεγχο προκύπτει ότι ένα ποσοστό εισαγωγών δεν δικαιολογούνται και θα μπορούσαν να αποφευχθούν».
Τρίτος πυλώνας η αντιμετώπιση «όπου μετά από την απαραίτητη διερεύνηση επιβάλλονται πρόστιμα, αναστέλλονται συμβάσεις, γίνονται συμψηφισμοί ή ακόμα παραπέμπουμε υποθέσεις και στην Αστυνομία».
Χρήση της ΤΝ και συνεργασία με ξένους εμπειρογνώμονες
Το σύστημα πληροφορικής, εξήγησε ο κ. Παναγίδης, «έχει τη δυνατότητα παραγωγής αναφορών για εντοπισμό παράξενων συμπεριφορών. Παράλληλα, είμαστε στη διαδικασία ανάπτυξης μιας εξελιγμένης εφαρμογής, η οποία θα χρησιμοποιήσει και λειτουργίες τεχνητής νοημοσύνης (ΤΝ) και μέσω εξελιγμένων στατιστικών προσεγγίσεων και μοντέλων θα παρέχει στον Οργανισμό τη δυνατότητα για πιο στοχευμένες ενδείξεις που θα υποβοηθούν στην αξιολόγηση δεδομένων για έναρξη διερευνήσεων». Στο πλαίσιο αυτό, «αναπτύσσουμε διάφορα μοντέλα για να εντοπίζονται ξεχωριστά ζητήματα που αφορούν τις παραπομπές, τα φάρμακα, την ενδονοσοκομειακή περίθαλψη, την πρωτοβάθμια κ.λπ. Μέσω αυτών των μοντέλων παρακολουθούνται συγκεκριμένοι δείκτες για τους οποίους έρχεται το ίδιο το σύστημα να μας ενημερώσει ότι προκύπτει κάτι που δεν εμπίπτει στα αναμενόμενα δεδομένα. Για παράδειγμα, ένας γιατρός καταχωρεί αριθμό επισκέψεων κατά πολύ μεγαλύτερο από άλλους γιατρούς της ίδια ειδικότητας, συνταγογραφεί πολύ περισσότερο κ.ο.κ».
Παράλληλα, «αναπτύξαμε κάποιες άλλες εφαρμογές, με τη χρήση της Τεχνητής Νοημοσύνης οι οποίες βοηθούν ακόμα περισσότερο. Το παράδειγμα του γιατρού στον οποίο επιβλήθηκε πρόστιμο τον Ιανουάριο είναι χαρακτηριστικό. Ο γιατρός αυτός καταχωρούσε την ίδια φωτογραφία και ζητούσε αποζημιώσεις για διαφορετικούς ασθενείς. Το σύστημα τον εντόπισε. Πρέπει να πούμε ότι συνεργαζόμαστε με το ευρωπαϊκό δίκτυο για την αντιμετώπιση της κατάχρησης και απάτης στα συστήματα υγείας, που είναι μια Μη Κερδοσκοπική Οργάνωση στην οποία συμμετέχουν αντίστοιχοι, με τον ΟΑΥ, Οργανισμοί μέσω του οποίου ανταλλάσσεται τεχνογνωσία και εμπειρίες».
Επίσης, «αρχίζει τώρα μια συνεργασία με το σύστημα υγείας του Ηνωμένου Βασιλείου, όπου λειτουργεί μια ανεξάρτητη Αρχή καταπολέμησης της Απάτης. Θα υπογραφεί μνημόνιο συνεργασίας με διάφορες δράσεις όπως, για παράδειγμα, η εκπαίδευση και η μεταφορά τεχνογνωσίας».
